早期动态18F-FDG PET/CT SUVmax对膀胱癌病理分期与肿瘤分级的预测价值：一项前瞻性探索性研究

《Medicina》：Early Dynamic 18F-FDG PET/CT SUVmax and Its Association with Pathological Stage and Tumor Grade in Bladder Cancer: A Prospective Exploratory Study

　　

背景与目的：准确的术前分期和分级评估对于膀胱癌（bladder cancer, BC）的最佳治疗选择至关重要。本前瞻性研究评估多时间点氟-18氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PET/CT）成像对病理分期和肿瘤分级的预测价值。材料与方法：72例膀胱癌患者按照标准化呋塞米水化方案接受¹⁸F-FDG PET/CT，包括早期动态（0–2、2–4、8–10 min）、标准（60 min）和延迟（约120 min）成像。将最大标准化摄取值（SUVmax）与组织病理学结果进行相关性分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析并以Youden指数确定最佳截断值，评估诊断性能。结果：队列包括72例患者（84.7%为男性，平均年龄64.8 ± 10.7岁），病理分期为Ta（36.1%）、原位癌（carcinoma in situ, CIS；15.3%）、T1（31.9%）和T2（16.7%）。与低级别肿瘤相比，高级别肿瘤在早期动态成像（0–2 min：1.50 vs. 1.00，p = 0.028）和延迟成像（11.40 vs. 9.50，p = 0.045）中显示显著更高的SUVmax。0–2 min早期动态成像对高级别预测（曲线下面积（AUC）= 0.652）和肌肉浸润性疾病（muscle-invasive disease）预测（AUC = 0.669）取得最高但有限的诊断性能，最佳截断值分别为SUVmax = 1.40和1.80。早期动态SUVmax与肿瘤分级（ρ = 0.261，p = 0.027）和肿瘤大小（ρ = 0.424，p < 0.001）显著相关。对肌肉浸润性疾病的阴性预测值（NPV）为90.4%，但敏感性仅为58.3%。结论：在评估的时间点中，0–2 min早期动态¹⁸F-FDG PET/CT成像对预测肿瘤分级和肌肉浸润显示出最高但有限的诊断性能。所确定的SUVmax截断值具有探索性，在临床使用前需要在更大多中心研究中进行外部验证。试验注册：未注册。

研究背景方面，膀胱癌（bladder cancer, BC）的诊断依赖膀胱镜直视及切除标本组织病理学检查，治疗和预后基于肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期。诊断时75–85%患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），15–25%为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）；EAU指南仍推荐CT和磁共振成像（MRI）用于MIBC分期，同时指出¹⁸F-FDG PET/CT越来越多用于淋巴结（LN）分期。现存问题在于，¹⁸F-FDG PET/CT检测局限性BC受尿液中放射性排泄与膀胱肿瘤摄取难以区分限制；已有排尿后图像、注射呋塞米、逆行膀胱冲洗、利尿和口服水化后延迟显像等方案提高敏感性；SUVmax与BC侵袭性关系已有研究，但仍需更大样本。研究人员开展前瞻性研究，评估早期动态盆腔显像和标准¹⁸F-FDG PET/CT的SUVmax与膀胱肿瘤分级和病理T分期的关系。研究于2024年5月至2025年6月在Mersin City Training and Research Hospital实施，初始纳入100例，排除活动性血尿、已知对比剂过敏或空腹血糖>180 mg/dL后，最终纳入72例疑似或新诊断原发性膀胱癌并计划经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的患者，均未接受过膀胱内卡介苗（BCG）或全身化疗。研究得出，0–2 min早期动态成像在评估时间点中对高级别肿瘤和肌肉浸润的AUC最高但有限，所提出的SUVmax截断值具有探索性，需外部验证；其意义在于产生假设，提示超早期动态成像可能携带肿瘤分级和分期信息，多时间点协议具有新颖性。

关键技术方法概括：单中心前瞻性研究；72例疑似或新诊断原发性膀胱癌计划TURBT患者，来源为Mersin City Training and Research Hospital，时间2024年5月至2025年6月；排除活动性血尿、对比剂过敏、空腹血糖>180 mg/dL；采用¹⁸F-FDG PET/CT多时间点成像，包括早期动态0–2、2–4、8–10 min，标准60 min和延迟约120 min，遵循标准化呋塞米水化方案；测量膀胱病灶SUVmax，并与TURBT组织病理WHO/ISUP 2004分级和病理T分期相关；采用ROC/Youden、Spearman、Kruskal–Wallis和Mann–Whitney等统计分析；单阅片者盲于组织病理结果。

研究结果如下。（1）基线特征与病理分期/分级：通过临床资料和组织病理分析，72例患者以男性为主（84.7%），平均年龄64.8 ± 10.7岁；Ta占36.1%、CIS占15.3%、T1占31.9%、T2占16.7%；平均肿瘤大小2.84 ± 1.32 cm；单发51.4%、多发48.6%；高级别56.9%、低级别43.1%；病理分期与肿瘤分级高度相关（p < 0.001），所有Ta为低级别，所有CIS和T2为高级别，T1中78.3%为高级别；因此SUVmax与分期和分级的关联不能视为彼此独立。（2）不同病理分期的SUVmax比较：通过多时间点SUVmax比较，SUVmax在T1和T2倾向高于Ta，但Kruskal–Wallis检验无显著差异；0–2 min分期差异最接近显著（p = 0.069），中位数T1为1.40、T2为1.80、Ta和CIS均为1.00；2–4、8–10、60、约120 min及保留指数均无显著分期差异；结论为分期差异不显著。（3）不同肿瘤分级的SUVmax比较：高级别肿瘤在0–2 min显著高于低级别（中位1.50 vs. 1.00，p = 0.028，rank-biserial相关系数=0.304，小到中等效应）；约120 min亦显著（11.40 vs. 9.50，p = 0.045，rank-biserial=0.279）；2–4 min p = 0.060，60 min呈非显著趋势（p = 0.096），8–10 min及保留指数无差异；结论为高级别肿瘤在0–2 min和约120 min SUVmax更高。（4）Spearman相关分析：0–2 min SUVmax与肿瘤分级正相关（ρ = 0.261，p = 0.027），晚期SUVmax相似（ρ = 0.239，p = 0.043）；与肿瘤大小相关性最强为0–2 min（ρ = 0.424，p < 0.001）和2–4 min（ρ = 0.440，p < 0.001），60 min和约120 min较弱但显著，8–10 min无显著相关；分期未进入秩相关分析，因为CIS不能置于Ta与T1之间的有序位置。（5）ROC曲线分析诊断性能：0–2 min对高级别肿瘤AUC=0.652（95%CI 0.526–0.778），截断1.40，敏感性53.7%、特异性77.4%、阳性预测值（PPV）75.9%、NPV 55.8%；对肌肉浸润性疾病AUC=0.669（95%CI 0.489–0.849），截断1.80，敏感性58.3%、特异性78.3%、NPV 90.4%，但T2患病率低（12/72）且敏感性低，5/12例T2可能漏诊，AUC下限<0.5，不能确定优于随机；2–4、60、约120 min及保留指数性能多较低；结论为0–2 min最高但有限，各时间点95%CI重叠。（6）敏感性分析：排除6例病灶对应不明确患者（n=66）后，0–2 min高级别仍高于低级别（1.50 vs. 1.00，p = 0.035），与分级和肿瘤大小相关分别为ρ=0.25（p = 0.045）和ρ=0.41（p < 0.001），AUC高级别0.648、肌肉浸润0.661，截断仍为1.40和1.80；结论基本不变。（7）代表性病例：低级别非肌层浸润性乳头状尿路上皮癌66岁男性在0–2、2–4、8–10 min的SUVmax分别为1.0、1.6、2.8；高级别尿路上皮癌49岁男性分别为1.0、1.7、2.5，均呈早期动态渐进性摄取；原文指出两例曲线相似，仅示采集方案，不能单独证明鉴别。

讨论部分总结：研究指出0–2 min的AUC最高但有限，95%CIs重叠，肌肉浸润AUC下限<0.5；高级别肿瘤在0–2和约120 min SUVmax显著更高，保留指数不区分分级或分期，分期差异不显著。结果与Sharma et al.研究一致并有所扩展；诊断性能有限，影像诊断路径仍依赖多参数MRI；系统评价报告淋巴结分期敏感性和特异性变异，提示需方案优化；代谢成像在淋巴结评估优于CT大小标准；本研究未评估淋巴结分期；0–2 min对肌肉浸润的PPV仅35.0%；近期试验显示PET/CT改变10–31%管理；0–2 min SUVmax与分级弱相关，肌肉浸润截断NPV 90.4%但敏感性低不能排除；截断值来自同队列，属探索性并需外部验证；早期SUVmax与肿瘤大小相关，可能部分解释其与分级和分期的关联，也可能反映灌注和血池活性而非单纯葡萄糖代谢；短帧SUVmax受图像噪声、邻近尿液活性和部分容积效应影响，应视为早期示踪剂输送和摄取的半定量指标。新颖性在于同一队列评估五个时间点，超早期0–2 min可能携带信息。局限包括单中心、样本量72、截断值同队列、T2仅12例、分期与分级强相关、单阅片者且未评估观察者间一致性、无样本量计算和内部验证、TURBT病理可能低估分期、6/35例多发病灶无法匹配、早期SUVmax受噪声和残余尿影响、未评估SUVmean、SUVpeak及肿瘤-本底比值（TBR）、与肿瘤大小相关且无多变量调整、多时间点和结局未校正多重性、AUC下限<0.5、未系统验证逼尿肌取样、男性为主限制性别差异评估。

研究结论翻译：本前瞻性研究发现，在BC中，0–2 min早期动态¹⁸F-FDG PET/CT成像在评估的时间点中对预测肿瘤分级和肌肉浸润具有最高但有限的诊断性能。这些初步发现具有产生假设性质。所提出的SUVmax截断值具有探索性，需在更大多中心研究验证后才能考虑用于临床风险分层。