《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Bringing Cardiovascular Prevention into the Community: Protocol for an Observational Study of a Mosque-Based Health Initiative Combining Education and Cardiovascular Screening
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摘要
背景：心血管风险最高的人群往往最不可能参与预防性照护，这一模式被描述为“逆医疗法则”（inverse care law）。在受信任的社区环境中提供预防服务可能有助于改善覆盖范围。方法：本方案描述了一项嵌入于荷兰阿姆斯特丹一座大型清真寺定期健康日中的观察性
摘要
背景：心血管风险最高的人群往往最不可能参与预防性照护，这一模式被描述为“逆医疗法则”（inverse care law）。在受信任的社区环境中提供预防服务可能有助于改善覆盖范围。方法：本方案描述了一项嵌入于荷兰阿姆斯特丹一座大型清真寺定期健康日中的观察性横断面研究。每次健康日包括集体教育课程、与医疗专业人员对话，以及由荷兰心脏基金会（Dutch Heart Foundation）Hartcheckpunten提供的低门槛健康检查（血压、心率、毛细血管胆固醇和血糖，以及腰围），随后针对升高的风险因素提供生活方式建议。成年访客受邀完成一份简短问卷，并在单独知情同意后允许使用其健康检查结果。主要结局指标为健康感知、医疗可及性、对医疗系统的信任及健康素养（health literacy）。次要结局指标为筛查阳性的心血管风险因素（screen-positive cardiovascular risk factors），采用预设切点值定义并与临床诊断相区分；这些风险因素与主要结局指标的关系；以及可行性，采用RE-AIM框架指标评估。分析为描述性，报告95%置信区间。讨论：本研究将揭示清真寺健康日能够覆盖哪些人群、检测到哪些问题，以及在此类环境中能否实施并评估该活动。本研究并非旨在评估有效性。研究结果将为未来社区预防研究的方案设计提供依据。
论文解读
一、研究背景与现存问题
心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍然是全球范围内的首要死因，尽管在预防、诊断和治疗方面取得了显著进展。近几十年来，越来越多的重点被放在通过筛查项目、预防性照护路径和公共卫生运动来早期识别心血管风险因素。然而，心血管预防的改善并未平等惠及所有人群。在欧洲，移民群体与本地人群之间的CVD及其风险因素负担存在显著差异。欧洲指南推荐对伴有主要血管风险因素的成人进行系统性心血管风险评估，而2024年ESC指南则强调血压升高的检测，但这些均依赖于个体与医疗服务系统的接触。
许多现有的预防策略本质上是医疗中心化的——个体被期望主动与初级保健互动、回应筛查邀请、参加咨询并积极寻求医疗信息。这种方式虽对许多人群有效，但其假设前提——即医疗可及性和个体参与度普遍适用——并不总是成立。参与预防性医疗受到广泛因素的影响，远不止生物风险本身：健康素养（health literacy）、移民背景、语言障碍、对疾病的文化认知、竞争性社会优先事项以及对医疗系统的信任等，都可能影响医疗利用率和预防行为。近年来，研究进一步描述了CVD的社会决定因素、健康素养在一级预防中的作用、欧洲移民获得可及、可接受且可信赖医疗的重要性，以及在推进健康公平中区分信任、不信任和怀疑的必要性。
因此，那些承担着不成比例CVD负担的人群，反而可能是最不可能参与传统预防路径的人群。这一现象反映了Tudor Hart提出的“逆医疗法则”（inverse care law）原则，即良好医疗服务的可用性往往与人群中对它的需求呈反比。尽管该概念提出已有数十年，但在预防医学和医疗不平等研究中仍然高度相关。高风险个体常面临多重障碍，使得他们更难参与预防性医疗。因此，预防项目可能无意中加剧现有不平等，因为其优先覆盖的是已经与医疗系统建立联系的人群。
二、研究目的与研究内容
为应对上述挑战，研究人员开发了一项嵌入清真寺环境的社区心血管预防倡议，并通过一项观察性研究对其覆盖人群、检测结果及可行性进行评估。该研究的主要目的是描述清真寺健康日访客的健康感知、医疗可及性、对医疗系统的信任及健康素养水平。次要目的包括：描述筛查阳性心血管风险因素的参与者比例；探索这些风险因素与主要结局指标之间的关系；以及评估在清真寺内实施和评估健康日的可行性。由于本研究无对照组，故不旨在评估健康日对风险因素控制、健康行为或临床结局的效果。
三、主要关键技术方法
研究人员采用了观察性横断面研究设计，嵌入于荷兰阿姆斯特丹Al-Kabir清真寺定期举办的社区健康日中。健康日由TRAIN Health Awareness和阿姆斯特丹UMC胸主动脉研究组（TARGet）组织，与清真寺理事会及荷兰心脏基金会合作。研究流程独立于健康检查进行：访客在完成健康检查后或在仅参与问卷的情况下提供书面知情同意。问卷涵盖背景特征、医疗可及性、信任与体验、健康与生活方式、健康素养（采用简短筛查问题集Set of Brief Screening Questions的三个改编条目）以及社区偏好。健康检查由荷兰心脏基金会Hartcheckpunt工作人员按标准程序执行，测量血压、心率、毛细血管血脂和血糖、腰围、体重和身高，并计算体质指数（body mass index, BMI）。健康检查仅面向40至70岁、无已知CVD且未服用降压、降脂或降糖药物的访客。数据分析采用描述性统计，比例报告95%置信区间（Jeffreys法），探索性分析使用卡方检验、Fisher精确检验、t检验或非参数检验，必要时进行逻辑回归调整年龄和性别。样本量为实用性估计，预计首年至少纳入600名参与者。
四、研究结果
该论文为研究方案，尚未报告实际研究结果，但方案详细规定了各项结局指标的测量与分析框架：
4.1 主要结局指标
主要结局指标来源于问卷：健康感知（自评生活方式健康程度）；医疗可及性（预约全科医生的难易程度、过去是否放弃就医及原因）；对荷兰医疗系统的信任感及是否感到被医生理解；健康素养，分为充分和有限两类。有限健康素养定义为至少有时需要帮助阅读医疗资料、至少有时难以理解书面健康信息，或填写医疗表单的信心最多为“有些信心”。
4.2 次要结局指标
次要结局指标包括筛查阳性心血管风险因素，依据荷兰心脏基金会Hartcheckpunten的切点值定义：血压升高（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg）、血糖升高（非空腹毛细血管血糖≥7.8 mmol/L）、血脂异常（任一脂质组分被分类为升高或显著升高）、腰围增加（男性≥94 cm，女性≥80 cm为风险增加；男性≥102 cm，女性≥88 cm为高风险）以及肥胖（BMI≥30 kg/m2）。研究强调单次社区测量不能确立诊断，故报告为筛查阳性而非临床诊断。此外，还将探索这些风险因素与主要结局指标的关系，以及可行性指标（按RE-AIM框架评估覆盖、实施、采纳与维持）。
五、讨论与结论总结
讨论部分指出，传统的CVD预防策略围绕现有医疗结构组织，可能无法充分解决弱势群体在可及性和参与方面的差距。社区嵌入式医疗模式将预防服务重新定位到人们日常聚集的信任环境中，超越了物理距离，涵盖了熟悉度、信任、文化背景和社会参与等维度。清真寺作为社区基础设施，提供了独特的环境优势。研究强调，该倡议不仅是筛查干预，而是整合了教育、对话和筛查的综合环境，旨在创造更广泛的健康参与氛围。通过结构化评估医疗可及性、信任和健康素养，研究有望揭示影响预防性医疗参与的机制，为更包容的预防策略提供依据。
研究结论部分原文翻译如下：本方案描述了一项社区嵌入式心血管预防倡议，该倡议将健康教育、与医疗专业人员的直接互动以及低门槛心血管筛查整合在一个受信任的社区环境中。通过将预防服务带入人们已经聚集的场所，该倡议旨在覆盖那些通常未被传统预防照护路径充分服务的人群，这与逆医疗法则的理念相一致。除了识别心血管风险因素外，配套问卷旨在加深对医疗可及性、信任、健康素养以及塑造预防性医疗参与障碍的理解。所获得的见解将为未来的实施工作和后续预防策略的设计提供信息。
