妊娠合并糖尿病围产期结局的分娩地点差异：一项大型学术社区健康系统农村、郊区与城市医院回顾性队列研究

《The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine》：Perinatal outcomes among pregnancies with diabetes by rural, suburban, and urban birth location

　　

引言：围产期糖尿病（perinatal diabetes）发生率正在上升，其中农村社区上升最快。关于分娩地点如何影响妊娠合并糖尿病个体的父母和新生儿结局，尚存在知识空白。研究人员评估了大型学术社区健康系统内农村、郊区和城市环境中围产期糖尿病个体的临床结局差异。
方法：这是一项回顾性队列研究，使用产科结局数据库，纳入2023年11家分娩医院系统内单胎、非畸形妊娠，包括1型糖尿病（T₁D）、2型糖尿病（T₂D）和妊娠期糖尿病（GDM）。根据分娩地点将分娩分为农村、郊区和城市。收集基线临床特征和分娩结局。主要结局为新生儿呼吸支持和低血糖的复合结局。
结果：共识别出1220例受围产期糖尿病影响的分娩，分别发生在农村（n = 139）、郊区（n = 856）和城市（n = 225）医院。不同地点之间糖尿病类型和分娩方式存在显著差异。农村环境中白人个体显著更多（p < 0.001）。新生儿呼吸支持需求和低血糖的复合结局无显著差异。然而，在校正糖尿病类型后，郊区医院新生儿低血糖的比值比农村医院低（aOR 0.66（0.45，0.98），p = 0.037）。这并未导致低血糖干预率的差异，出生后48 h内D₁₀推注或葡萄糖凝胶使用率无显著差异。
结论：主要复合结局无差异，但在校正组间临床差异后，农村与郊区地点相比，低血糖率存在较小但具有统计学意义的差异。这并未导致低血糖干预需求增加。总体上相似的结局提示，同一医院系统内共享资源对围产期糖尿病管理可能具有潜在益处。
关键词：糖尿病；妊娠；农村；围产期糖尿病；新生儿低血糖

论文解读

研究背景与问题：围产期糖尿病包括1型糖尿病（T₁D）、2型糖尿病（T₂D）和妊娠期糖尿病（GDM），在美国及国际上影响越来越多孕妇。2011年至2019年，美国所有人群的GDM和孕前糖尿病（DM）发生率均上升，农村居民DM和GDM风险高于城市居民。妊娠合并DM与先兆子痫、剖宫产、巨大儿和新生儿低血糖等不良结局相关；生活方式调整及必要时胰岛素治疗可降低先兆子痫、大于胎龄儿（LGA）和肩难产等风险。与此同时，美国农村地区产科服务提供者减少，导致早产增加、产前保健启动延迟、产前保健可及性下降，以及无产科单元医院分娩增加。关于这种保健障碍是否影响农村妊娠合并糖尿病个体及其新生儿结局，尚存在知识空白。由于推荐对妊娠合并糖尿病患者进行密切产前监测和血糖控制评估，产前保健可及性下降可能影响结局；在无产科单元或低容量产科单元分娩可能造成分娩时血糖管理不足，进而增加新生儿低血糖和呼吸窘迫。因此，研究人员在大型学术社区健康系统内比较农村、郊区和城市医院中妊娠合并糖尿病个体的父母及新生儿结局。

研究设计与意义：研究人员开展回顾性队列研究，纳入2023年单胎、非畸形、≥35周妊娠且确诊T₁D、T₂D或GDM者，数据来自University of Minnesota Obstetric Measures（UMOM）数据库，覆盖11家医院系统。医院依据地理位置、社区规模以及产科和新生儿亚专业可用性，分为城市、郊区或农村。城市医院位于大都市核心区，具备现场母胎医学（MFM）亚专业和IV级新生儿重症监护病房（NICU）；郊区医院位于双城环郊区，提供一般产科服务，无现场MFM亚专业，提供部分NICU照护；农村医院为偏远非都市社区的小型社区医院，无现场产科亚专业和NICU。所有医院共享糖尿病培训和管理方案，包括产前虚拟糖尿病教育和共同的分娩管理指南。仅纳入≥35周妊娠，因为农村医院按方案会将预计早于35周分娩者转至具备NICU能力的郊区或城市医院。排除标准包括多胎妊娠、同一年内同一孕妇重复妊娠，以及预计需NICU入院的重大胎儿畸形。主要结局为新生儿低血糖（出生48 h内血糖<40 mg/dL）或需呼吸支持（>2 h持续气道正压[CPAP]、高流量鼻导管[HFNC]或机械通气）的复合结局。次要新生儿结局包括低血糖治疗（出生后<48 h静脉葡萄糖或葡萄糖凝胶）、呼吸窘迫综合征、新生儿大小（LGA为>90^th百分位，小于胎龄儿[SGA]为<10^th百分位，适于胎龄儿[AGA]及出生体重）、死产、新生儿死亡、NICU入住和NICU住院时间（LOS）。母体特征包括T₁D、T₂D、GDM、妊娠期高血压疾病（HDP）、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和肩难产等。统计采用描述性统计、方差分析（ANOVA）或Kruskal-Wallis检验、卡方或Fisher精确检验，以及未校正和校正logistic回归模型；校正因素包括DM类型、分娩方式、DKA、HDP、母亲年龄和保险类型。该研究的意义在于评估同一医院系统内共享糖尿病资源背景下，不同分娩地点的围产期结局差异。

关键技术方法（不超过250字）：采用回顾性队列设计，样本来自University of Minnesota Obstetric Measures（UMOM）产科结局数据库，覆盖11家医院系统2023年分娩。纳入单胎、非畸形、≥35周妊娠且确诊T₁D、T₂D或GDM者；排除多胎、同一患者重复妊娠及预计需NICU的重大畸形。按分娩医院地理、社区规模及产科/新生儿亚专业与NICU可用性，将医院分为城市、郊区、农村。主要结局为新生儿低血糖和/或呼吸支持复合结局；次要结局包括低血糖治疗、呼吸窘迫综合征、新生儿大小、死产、新生儿死亡、NICU入住及LOS。统计采用ANOVA或Kruskal-Wallis、卡方或Fisher精确检验，以及logistic回归校正糖尿病类型、分娩方式、DKA、HDP、母亲年龄和保险类型。研究经University of Minnesota IRB审查。

研究结果：
队列与基线特征：在2023年11719例单胎分娩中，1447例按ICD-10诊断代码有DM；经人工审查，1220例为非畸形、≥35周且确诊DM。其中城市225例、郊区856例、农村139例。农村患者平均分娩年龄31.2岁（SD = 5.6），低于城市32.7岁（5.3）和郊区32.6岁（5.0）（p = 0.008）。农村队列以白人为主，91.2%报告白人，城市和郊区分别为42.6%和47.8%（p < 0.001）。城市队列报告西班牙裔或拉丁裔比例高于郊区和农村（23.9% vs 7.2% vs 4.0%，p < 0.001）。公共保险比例在城市为59.1%，郊区47.5%，农村42.4%（p = 0.003）。孕前BMI和分娩孕周在三组间无显著差异。
糖尿病类型与母体临床特征：DM类型在各地点的分布显著不同（p = 0.012）。所有地点均以GDMA1最常见。城市地点孕前糖尿病比例较高，T₁D为7.1%、T₂D为11.6%；郊区分别为4.0%和7.6%；农村孕前糖尿病比例最低。剖宫产率存在差异，郊区36.1%，城市44.4%，农村45.3%（p = 0.038）。HDP在城市队列最高（66.7%，p = 0.001），妊娠期DKA诊断也在城市最高（4.0%，p = 0.004）。
产前血糖管理：仅一部分个体在分娩前3个月内获得HbA_1c（糖化血红蛋白），各地点的HbA_1c无显著差异。城市地点更多患者在分娩前2周有记录血糖（63.6% vs 郊区46.0% vs 农村51.8%，p < 0.001）。在有记录血糖者中，仅小部分患者>50%血糖值升高，且各地无显著差异。连续血糖监测（CGM）使用率在各地不同（p < 0.001），并与孕前糖尿病率升高相关。
主要与次要新生儿结局：所有地点新生儿血糖检测依从性均高（>97%）。主要复合结局（新生儿低血糖和/或呼吸支持）在未校正或校正模型中与分娩地点无显著关联。次要结局中，分娩地点与新生儿低血糖的总体关联不显著；但在成对比较中，校正模型显示郊区医院相对农村医院的新生儿低血糖比值降低（aOR 0.66，95% CI 0.45–0.98）。呼吸支持需求在各地间总体及成对比较中均无显著差异。
低血糖治疗与NICU入住：各地低血糖治疗发生率无显著差异，出生后48 h内接受D₁₀推注或葡萄糖凝胶的婴儿比例相似。NICU入住与分娩地点的总体关联在校正模型中不显著；但成对比较显示，郊区医院相对农村医院NICU入住比值增加（aOR 2.31，95% CI 1.09–5.70）。城市医院NICU入住比值在未校正模型中升高（OR 2.36，95% CI 1.04–6.05），校正后减弱至不显著。
出生体重及其他新生儿结局：城市队列中位出生体重为3250 g（IQR 2920.1–3580 g），低于郊区3360 g（IQR 3058.8–3660 g）和农村3324.9 g（IQR 3069.9–3645.4 g）（p = 0.029）。出生体重分类差异有统计学意义（p = 0.030）。郊区SGA比例最低（5.1%），LGA比例最高（15.2%）。肩难产、新生儿死亡和死产率无差异。

讨论部分总结：该研究比较同一医院系统内农村、城市和郊区地点新生儿低血糖与呼吸窘迫结局。主要新生儿疾病复合结局不因分娩地点而异。农村地点婴儿相比郊区地点婴儿新生儿低血糖比值更高，但并未需要额外葡萄糖治疗。研究人员未将NICU入住作为主要结局，因为并非所有农村医院均能提供NICU级别照护；仅分析≥35周分娩，因为农村地点若预期<35周分娩会建议转至更高级别照护。四个新生儿结局的总体关联检验均不显著。两个成对比较——郊区医院相对农村医院新生儿低血糖降低和NICU入住增加——在校正模型中达到名义显著。研究人员指出，农村地点因缺乏本地资源而面临更高NICU转诊障碍，因此这一小差异可能由资源可及性而非主要临床照护需求差异驱动；鉴于进行了多重比较且总体检验不显著，这些发现应谨慎解释并被视为假设生成。所有宫内暴露于糖尿病的新生儿均建议出生后评估血糖，低血糖筛查和初始管理步骤通过共享临床实践算法在整个医疗系统标准化。但农村医院在不立即转诊情况下提供的稳定照护，包括短时呼吸复苏和含葡萄糖静脉补液，在城市和郊区地点会导致NICU入住；能够提供稳定管理凸显农村地点需准备好照护糖尿病个体的婴儿，包括准备进行血糖评估、提供低血糖治疗药物，并理解这些婴儿出生时更需要呼吸支持。研究人员未发现呼吸支持、肩难产或新生儿低血糖医疗干预需求在不同地点存在显著差异。母体产前血糖控制标志物也无显著差异，但电子病历中可用的血糖和HbA_1c评估总体率较低。各地无差异令人鼓舞，可能与所有地点共享糖尿病照护模式有关，尽管该研究未专门检验这一点。所有地点使用相同医嘱集以在分娩时达到血糖目标并减少不良新生儿结局；产前糖尿病管理由整合糖尿病教育照护团队按共享方案完成，与ADA和ACOG目标一致。优势包括使用一年内当代大型分娩队列，减少指南或方案变化带来的照护变异；并使用客观不良新生儿结局标志物而非NICU入住替代指标。局限包括便利样本、按分娩地点分组可能不能准确反映人群农村性；农村邮编患者可能到郊区或城市医院分娩，反之亦然，因此研究比较的是医院环境而非门诊地点或居住地址；医院分类为机构特异的实用定义，限制外推；已知妊娠并发症个体可能转诊至城市中心，使郊区、农村医院患者风险 inherently 较低；农村队列公共保险率42.4%，低于郊区和城市，未保险率3.6%，而美国更广泛研究显示农村孕产妇更可能未保险或使用公共保险，提示数据可能不具其他农村地区外推性。

研究结论翻译：主要复合结局无差异，但在校正组间临床差异后，农村与郊区地点相比，低血糖率存在较小但具有统计学意义的差异。这并未导致低血糖干预需求增加。总体上相似的结局提示，同一医院系统内共享资源对围产期糖尿病管理可能具有潜在益处。总体上，研究人员发现与郊区地点相比，农村地点新生儿低血糖比值略有升高，但与城市地点相比无差异；然而，其他新生儿或母体结局，包括新生儿低血糖治疗，无显著差异。这可能提示跨地点共享糖尿病资源的作用。