《American Journal of Otolaryngology》：Impact of lymph node yield in cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck
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与黏膜鳞状细胞癌中淋巴结检出数（lymph node yield, LNY）的研究结果不同——较高的LNY往往预示更好的生存——本研究发现LNY增加（≥24枚）与较差的总生存期（overall survival, OS）和无病生存期（disease-free
与黏膜鳞状细胞癌中淋巴结检出数（lymph node yield, LNY）的研究结果不同——较高的LNY往往预示更好的生存——本研究发现LNY增加（≥24枚）与较差的总生存期（overall survival, OS）和无病生存期（disease-free survival, DFS）相关。这一结果提示，对于局部晚期疾病，外科医生可能存在倾向于进行更广泛淋巴结清扫的偏倚。在临床N0（cN0）患者中，隐匿性淋巴结转移率高达34.4%，这凸显了淋巴结评估和淋巴结清扫在头颈部皮肤鳞状细胞癌（head and neck cutaneous squamous cell carcinoma, HNCSCC）中的潜在重要性。本研究的回顾性设计、外科医生/病理科医生之间的差异性以及缺乏标准化的LNY方案限制了这些发现的更广泛应用，需要进一步研究以更好地理解这一特定患者群体中LNY与预后的关联。
### 论文解读
头颈部皮肤鳞状细胞癌（HNCSCC）是常见的皮肤恶性肿瘤之一，尽管多数HNCSCC不会发生区域淋巴结转移，但一旦出现颈部或腮腺区域淋巴结转移，患者的复发风险和死亡率显著增加。淋巴结检出数（LNY）作为颈清扫标本中病理检出的淋巴结总数，已被提议作为头颈癌诊疗的质量指标。在口腔、口咽、下咽及喉等黏膜鳞状细胞癌中，多项研究证实较高的LNY（如≥18枚）与更好的总生存期（OS）和更低的地方区域复发风险相关。然而，LNY在HNCSCC中的预后价值此前尚未被系统研究。鉴于HNCSCC与黏膜鳞癌在肿瘤生物学行为、淋巴结转移模式及治疗策略上存在差异，直接套用黏膜鳞癌的LNY标准可能并不合适。因此，研究人员开展了一项多中心回顾性研究，旨在评估HNCSCC患者在原发灶扩大切除（WLE）同时行颈清扫术中LNY对生存结局的影响。
研究人员回顾性收集了2010年至2020年间在范德比尔特大学医学中心和宾夕法尼亚州立大学米尔顿·S·赫尔希医学中心接受WLE联合颈清扫术的192例HNCSCC患者资料。该研究经两家机构伦理委员会批准，因使用回顾性去标识化数据而豁免知情同意。研究纳入标准为HNCSCC患者同期行WLE与颈清扫术，排除既往有颈清扫史者。主要结局指标为两年OS和DFS。LNY定义为颈清扫标本病理检查检出的淋巴结总数，并按既往研究标准以18枚为界进行二分类分析，同时通过阈值分析评估不同LNY界值（18～36枚）对生存的影响。淋巴结比率（LNR）定义为阳性淋巴结数除以检出淋巴结总数。组织病理学评估由接受过专科培训的头颈病理医师及助理团队完成，淋巴结包块按解剖分区送检（依术者习惯），经大体检查、淋巴结分离、福尔马林固定、石蜡包埋后，对每个淋巴结中央单张纵切面进行苏木精-伊红（H&E）染色，并在光学显微镜下评估转移灶。统计分析采用Wilcoxon秩和检验比较不同病理N/T分期患者的LNY中位数，采用Cox比例风险回归模型评估LNY与OS/DFS的关联，并分别对临床N+（cN+）和临床N0（cN0）患者进行亚组分析。多因素模型通过后向选择纳入p<0.20的变量，最终保留p<0.05的显著因素及临床中心作为校正因素。所有分期均依据美国癌症联合委员会第7版（AJCC-7ed）分期系统。
研究队列以男性（90.6%）和白人（97.9%）为主，最常见的原发部位为耳部（30.7%）、颊部（21.9%）、颈部（11.5%）、唇部（9.9%）和头皮（7.3%）。cN+和cN0患者各96例（各占50%），多数（91.7%）行单侧颈清扫。全队列LNY中位数为28枚（IQR 17–39），阳性淋巴结中位数为0枚（IQR 0–2）。在cN0患者中，LNY作为连续变量与OS无显著关联（p=0.07）。阈值分析显示，LNY≥24时cN0患者的OS显著下降（Log-rank p=0.031），而LNY≥28时DFS下降最显著（Log-rank p=0.005）。在cN+患者中，无论LNY作为连续变量还是阈值分类，均未发现与OS或DFS的显著关联。多因素Cox回归分析显示，在cN0患者中，LNY≥24与复发风险增加显著相关（校正后风险比[aHR] 5.4，95%CI 2.08–14.16，p<0.001），校正因素包括淋巴血管浸润（LVI）、病理T分期和临床中心；在cN+患者中，LNY≥24同样与复发风险增加相关（aHR 2.7，95%CI 1.08–6.63，p=0.033），校正因素包括神经周围浸润（PNI）、切缘状态、病理T分期和临床中心。值得注意的是，34.4%的cN0患者最终病理证实为淋巴结阳性（pN+），且该亚组的LNY中位数高于病理N0患者（30.0 vs. 23.0，p=0.05），提示外科医生可能对存在隐匿性转移风险的患者进行了更广泛的清扫。
与黏膜鳞癌中高LNY改善生存的结论相反，本研究发现HNCSCC患者中较高的LNY反而与较差的OS和DFS相关，尤其是在cN0患者中。这一负向关联可能反映了外科医生的偏倚：对于疾病更具侵袭性、存在隐匿性淋巴结转移风险的患者，术者倾向于进行更彻底的淋巴结清扫，从而获得更高的LNY。此外，本研究中多数cN0患者接受颈清扫的原因之一可能是为重建WLE缺损而获取游离瓣血管，而非纯粹的治疗性清扫。这一发现也与当前关于前哨淋巴结活检（SLNB）在HNCSCC中作用的讨论相关——本研究中34.4%的隐匿性转移率远高于既往SLNB研究报道的14%～15.1%，但需要指出cN0患者接受颈清扫的指征并未标准化。研究的局限性包括回顾性设计、中等样本量、统计效能有限，以及颈清扫范围和病理检淋巴结方法因术者和机构而异，缺乏标准化的LNY流程。此外，数据集未包含术者信息、实际清扫的颈部淋巴结分区及临床术前淋巴结定位，也未记录cN0患者行颈清扫的具体原因。两家机构地理位置不同，患者群体的遗传背景和紫外线暴露等环境因素可能存在差异，这些均可能影响结果。
综上所述，这项回顾性双中心研究显示，在原发性HNCSCC切除同时行颈清扫的患者中，LNY增加（≥24枚）与较差的OS和DFS相关，尤其在cN0患者中。该结果与黏膜鳞癌中的LNY预后意义相反，提示LNY作为质量指标在HNCSCC中应谨慎应用。未来需要开展前瞻性、标准化LNY方案的研究，并纳入术者、清扫范围、手术指征等关键变量，以进一步验证这些发现并阐明LNY在HNCSCC患者中的实际预后价值。
