肝性胸腔积液（HH）的治疗结局：保守治疗与手术膈肌修补的倾向评分匹配生存分析

《Annals of Hepatology》：Treatment outcomes in hepatic hydrothorax: A propensity score–matched survival analysis

　　

引言与目的：该研究评估肝性胸腔积液（hepatic hydrothorax, HH）在失代偿期肝硬化中的预后影响，并比较保守治疗与手术膈肌修补的结局。患者与方法：该单中心回顾性队列纳入2004年至2024年48,464例失代偿期肝硬化成人。排除后，识别386例（0.8%）HH患者，其中120例接受手术修补，266例接受保守管理。分析临床特征和实验室数据。主要终点为365天死亡率。采用纳入8个临床相关变量的倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）（1:1，卡钳值0.2）以平衡基线差异。使用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）和Cox比例风险模型（Cox proportional hazards models）评估死亡风险。结果：匹配前，保守组肝功能障碍更严重，Child–Pugh评分更高（10.3 ± 3.0 vs. 8.8 ± 2.7，p < 0.001），而终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）评分更低（16.5 ± 2.4 vs. 26.28 ± 16.17，p < 0.001）。保守治疗组365天死亡率为64.3%（171/266），手术修补组为51.7%（62/120），对应粗风险比（risk ratio, RR）为1.24（95% CI，1.01–1.53），比值比（odds ratio, OR）为1.69（95% CI，1.08–2.65）。生存分析显示组间差异有统计学意义（未校正log-rank检验，χ² = 8.330，p = 0.004）。匹配后，119对显示基线特征平衡良好。在匹配队列中，手术组1年死亡率仍较低（40.3% vs. 59.7%；Cohen’s h = 0.39）。结论：在调整已测量基线差异后，与保守管理相比，手术膈肌修补与较低的1年死亡率相关。

研究背景：肝性胸腔积液（hepatic hydrothorax, HH）是失代偿期肝硬化（decompensated cirrhosis）的并发症，约影响5%–15%的晚期肝病患者，指无基础心、肺病理的胸腔积液。HH仅约占全部胸腔积液2.7%，但与预后差和发病率增加相关。与腹水不同，胸腔顺应性有限，即使积液≥500 mL也可导致呼吸困难和低氧。HH患者常合并腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）、上消化道（upper gastrointestinal, UGI）出血、肝肾综合征和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）。其长期预后影响尚未完全明确。治疗包括限钠、利尿剂、胸腔穿刺、胸膜腔导管、胸膜固定、视频辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）和肝移植；复发胸腔穿刺不能充分控制积液，利尿剂升级受低钠限制；留置胸膜引流并发症高，包括急性肾损伤45%、脓毒症18%、自发性细菌性脓胸12.5%，住院死亡几率高44%，但使用仍增加；难治性HH管理复杂，所有难治性患者应评估肝移植，但结局差，中位生存仅8–12个月。为此，研究人员开展单中心回顾性队列，评估HH肝硬化患者结局并比较保守治疗与手术膈肌修补，发现调整已测量基线差异后手术与较低1年死亡率相关；该优势随时间肝衰竭进展而减弱，提示手术可提供短期稳定和症状缓解，但仍需早期识别、优化围术期护理和及时肝移植评估。关键技术方法（不超过250字）：样本队列来源于单中心2004年10月至2024年5月失代偿期肝硬化成人48,464例，筛选HH 386例（手术120例、保守266例）。采集临床、实验室和影像资料；主要终点为365天全因死亡率；采用1:1最近邻倾向评分匹配（PSM，卡钳0.2 logit标准差），纳入年龄、Child–Pugh评分、MELD评分、白蛋白、肌酐、INR、血清钠和血小板8个协变量；以广义估计方程（GEE）、条件logistic回归、分层Cox比例风险模型、Kaplan–Meier曲线和log-rank检验分析。

3.1 患者特征：通过全队列描述性统计和Cox回归分析，386例HH患者中Child–Pugh分级A、B、C分别为12.2%、39.4%、48.4%；男203例、女183例，平均年龄64.96 ± 11.918岁，平均随访693.0 ± 1096.4天；病因以病毒性80.1%最常见，积液以右侧78.2%最常见，乳糜性8例（2.1%）；合并症包括腹水95.1%、UGI出血62.4%、肝性脑病51.3%、HCC 53.1%、糖尿病（diabetes mellitus, DM）32.4%、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）25.1%、SBP 18.1%；随访期间10.6%生存、86.8%死亡、2.6%手术死亡，死亡中37.9%与UGI出血相关、20.5%与脓毒性休克相关；多变量Cox回归显示年龄、MELD评分、Child–Pugh C级和HCC与总体生存独立相关。3.2 保守治疗与膈肌手术修补的临床结局：通过组间比较、单/多因素回归和生存分析，保守组较手术组年龄更大（66.3 ± 12.1 vs. 62.0 ± 11.0岁），Child–Pugh评分更高（10.3 ± 3.0 vs. 8.8 ± 2.7，p < 0.001），MELD评分更低（16.5 ± 2.4 vs. 26.28 ± 16.17，p < 0.001），血小板更低（p < 0.001），白蛋白、总胆红素、INR和肌酐无显著差异；保守组年龄与365天死亡中度相关（r ≈ 0.28，p < 0.01），手术组较弱且不显著（r ≈ 0.12，p > 0.05）；保守组单变量分析中CKD、SBP和HCC显著预测365天死亡（均p < 0.01），多变量分析中HCC（OR = 2.11，p = 0.015）和Child–Pugh评分（每增加1分OR = 1.22，p = 0.007）为独立预测因子，手术组无二元合并症显著相关；初始成功率分别为单药46.2%、导管引流23.9%、胸膜固定30.8%、TIPS 0%、VATS 100%，初始成功者复发更少（OR = 49.1，95% CI 24.1–100.0，p < 0.001）；未匹配log-rank检验显示组间生存差异有统计学意义（χ² = 6.94，df = 1，p = 0.0084），365天死亡率保守组64.3%（171/266）、手术组51.7%（62/120），RR = 1.24（95% CI 1.01–1.53），OR = 1.69（95% CI 1.08–2.65，p = 0.02）；初始成功者365天生存率17.1% vs. 4.5%（p < 0.001），绝对生存改善12.6%（95% CI 6.5%–18.7%）。3.3 肝性胸腔积液的倾向评分匹配比较：通过1:1 PSM后保留119对，基线特征平衡良好（标准化均数差<0.1）；匹配队列365天事件率手术组40.3%、保守组59.7%（Cohen’s h = 0.39），GEE显示手术管理与较低1年死亡风险独立相关（OR = 0.46，95% CI 0.27–0.77，p = 0.003）；Kaplan–Meier分析显示手术组在未匹配和匹配队列中均有生存优势，前365天最明显，条件logistic回归确认OR = 0.46（log-rank p = 0.003）。

讨论部分总结：该研究为迄今较大的HH回顾性分析之一，手术膈肌修补与较低1年死亡风险相关，PSM平衡基线肝病严重程度后仍持续，且前12个月最明显；早期机械矫正膈肌缺损可能减少反复胸腔积液、感染风险和呼吸受损，多种统计方法支持该关联的稳健性。机制上，持续胸膜漏出加重呼吸困难、低氧和感染易感，加速肝失代偿；手术修复胸腹膜交通可能减轻下游并发症；手术组中CKD、SBP和HCC作为死亡预测因子的统计学显著性消失，提示有效机械控制液体动力学可能减弱这些疾病的不良系统影响。手术多为VATS下补片或胸膜帐篷式修补，初始技术成功100%和复发减少令人鼓舞，但术后引流时间和胸膜固定需前瞻性标准化，留置引流感染风险需严格围术期护理；保守组为异质性真实世界非手术管理。局限包括回顾性选择偏倚、未测混杂（衰弱、营养、体能状态和临床判断）、长期预后普遍差导致天花板效应、365天终点务实但简化时间维度、肝移植少数使结果主要适用于非移植候选者；MELD<21和初始治疗成功为独立生存预测因子，MELD例外需个体化，Child–Pugh与MELD不一致源于评分组成差异。结论部分翻译：综上所述，研究人员的发现表明，与保守管理相比，手术膈肌修补与HH患者短期生存优势相关，独立于基线肝病严重程度。然而，随着肝衰竭进展，该优势随时间减弱，强调需将365天死亡率作为务实而非决定性终点。该人群几乎普遍致死使长期比较在统计上不稳定，并突出早期识别、优化围术期护理和及时评估肝移植的紧迫性。由于治疗分配非随机，这些发现应解释为显示关联而非因果。有必要开展纳入生活质量和成本效果指标的前瞻性多中心研究，以进一步明确手术管理在HH综合治疗算法中的作用。