《Indian Heart Journal》：Endovascular Salvage of Dysfunctional Native Haemodialysis Arteriovenous Fistulas: Clinical Outcomes and Predictors of Patency
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背景：功能不良的血液透析动静脉内瘘（AVF）是慢性肾脏病（CKD）患者透析不充分、通路失败和发病的重要原因，及时导管为基础的介入可能有助于恢复通路功能并延长内瘘使用。目的：评估导管为基础的介入手术对CKD患者功能不良血液透析内瘘的有效性、可行性和安全性。方法：
背景：功能不良的血液透析动静脉内瘘（AVF）是慢性肾脏病（CKD）患者透析不充分、通路失败和发病的重要原因，及时导管为基础的介入可能有助于恢复通路功能并延长内瘘使用。目的：评估导管为基础的介入手术对CKD患者功能不良血液透析内瘘的有效性、可行性和安全性。方法：这项单中心、回顾性观察性随访研究纳入100例接受维持性血液透析且存在功能不良自体AVF的CKD患者，患者接受瘘管造影（fistulogram）和导管为基础的介入。结果：平均年龄57.2 ± 12.4岁，62.0%为男性，高血压（80.0%）和糖尿病（57.0%）为主要合并症。桡动脉-头静脉内瘘是最常见通路类型（46.0%），透析不充分是最主要表现（73.0%）。瘘管造影显示96.0%存在显著狭窄，中心静脉受累43.0%，长段病变56.0%。96.0%尝试血管成形术，尝试介入的技术成功91.7%，临床成功85.0%。介入后狭窄和压力梯度显著降低（均p<0.001）。并发症13.0%，无死亡。原发通畅率（primary patency）从1个月82.0%降至6个月58.0%和12个月38.0%。通畅丧失由年龄较大、中心静脉病变、长段病变、残余狭窄和术后无震颤（post-procedure thrill）独立预测。结论：导管为基础的血管腔内介入可能是功能不良血液透析AVF的有效挽救策略，但长期通畅受病变复杂性、残余狭窄和术后震颤恢复影响。
研究背景：慢性肾脏病（CKD，肾功能进行性下降的慢性疾病）已成为全球重要公共卫生问题，Francis et al.估计全球约7亿人患CKD，并强调其增加死亡、生活质量下降和医疗支出。疾病进展至终末期肾病时，维持性血液透析成为生命支持性肾脏替代治疗；可靠血管通路是透析成功的关键。自体动静脉内瘘（AVF，利用自身血管建立的透析通路）因感染和血栓并发症低于移植物或中心静脉导管而传统上更受青睐；Ravani et al.系统评价显示，与AVF相比，移植物与更高全因死亡和致命感染风险相关。但自体AVF易发生功能障碍，导致透析不充分、临时导管需求增加和患者发病。临床挑战不仅是识别狭窄，还要尽可能长时间保留功能通路，因为每次内瘘失败都会增加导管依赖和未来通路部位耗竭风险。因此，及时影像、明确狭窄或闭塞病变解剖以及可行时行血管腔内挽救受到重视；血管成形术可解除血流动力学显著狭窄、恢复内瘘流量、降低静脉高压并延迟外科修复或新建通路。但介入耐久性受病变位置、长度、血栓负荷、残余狭窄和临床血流恢复影响，故需在特定机构评估结局。在此背景下，研究人员开展本研究以评估CKD患者功能不良血液透析内瘘导管为基础介入的疗效、可行性和安全性，评估功能不良自体AVF经皮治疗后的即刻技术成功，并识别介入后通畅预测因素。研究结论提示，导管为基础的血管腔内介入可实现较高即刻技术成功和临床成功，但原发通畅率随随访下降；病变复杂性、残余狭窄和术后震颤恢复与长期通畅相关。其意义在于为功能不良自体AVF的血管腔内挽救提供临床结局和预测依据，并提示需重视病变评估、造影矫正和随访。
关键技术方法：单中心、回顾性、观察性随访研究，样本来源于印度单中心心脏科2016—2019年数据，经机构人体伦理委员会批准。纳入100例年龄>18岁、CKD维持性血液透析、功能不良自体AVF并转诊行瘘管造影和导管为基础介入的患者；排除局部或全身感染、非自体血管通路、资料不完整或存在血管腔内介入禁忌者。样本量基于Sahasrabudhe et al.研究报告的预期成功率72.3%计算，采用便利抽样。记录基线资料、临床检查、彩色多普勒和瘘管造影；局麻和透视下经6F或7F鞘行瘘管造影，按指征行经皮腔内血管成形术（PTA，球囊扩张狭窄），必要时支架或附加血管腔内操作。定义技术成功、临床成功、原发通畅和辅助原发通畅；采用SPSS 27.0分析，包括Kaplan–Meier、log-rank检验和多因素logistic回归。
研究结果：
基线特征：通过100例患者基线资料汇总，研究人员发现平均年龄57.2 ± 12.4岁，≥60岁占40.0%，男性62.0%；CKD病程5.7 ± 2.5年，血液透析32.2 ± 16.3个月，自体AVF使用时间33.9 ± 16.5个月。高血压80.0%、糖尿病57.0%、血脂异常23.0%、缺血性心脏病17.0%。桡动脉-头静脉内瘘46.0%、肱动脉-头静脉内瘘42.0%、肱动脉-贵要静脉内瘘12.0%，左侧63.0%。主要临床表现为透析不充分73.0%、震颤/搏动弱或消失49.0%、同侧肢体水肿48.0%、拔针后出血延长33.0%、面部/颈部肿胀或上腔静脉（SVC）型症状23.0%、杂音减弱或消失41.0%。糖尿病者HbA
1c为7.9 ± 1.3%。
多普勒与瘘管造影特征：通过彩色多普勒和瘘管造影，研究人员发现多普勒平均通路流量297.9 ± 98.2 mL/min，流量不足72.0%、狭窄78.0%、疑血栓/闭塞20.0%、疑中心静脉梗阻31.0%。瘘管造影显示血流动力学显著狭窄（≥50%）96.0%、完全闭塞/慢性完全闭塞18.0%、无显著局灶病变/高流量4.0%。原发病变部位以近吻合口/静脉段32.0%最常见，其次为头臂/无名静脉21.0%、多外周部位12.0%、锁骨下/腋静脉12.0%、上腔静脉/头臂静脉交界10.0%、头静脉流出道9.0%。中心静脉受累43.0%，长段病变（≥2 cm）56.0%，血栓负荷18.0%，侧支静脉31.0%，内瘘段动脉瘤样扩张12.0%。术前直径狭窄75.7 ± 15.0%，压力梯度32.8 ± 12.1 mmHg。
介入操作、即刻结局与安全性：通过介入操作和即刻造影评估，研究人员发现血管入路包括股静脉49.0%、股动脉22.0%、直接内瘘/头静脉穿刺23.0%、股静脉与内瘘联合穿刺6.0%；术中肝素中位剂量5000 IU（IQR 4000—6500）。96.0%尝试PTA，单纯球囊87.0%、球囊加支架9.0%。尝试介入的技术成功91.7%（88/96），总体技术成功88.0%，临床成功85.0%，术后造影血流良好85.0%，术后可触及震颤85.0%。狭窄由77.6 ± 12.1%降至21.7 ± 22.9%，压力梯度由33.8 ± 11.3 mmHg降至13.2 ± 10.5 mmHg（均p<0.001）。残余狭窄≥30%者24.0%。并发症13.0%，包括静脉夹层/局限破裂5.0%、穿刺点血肿/局部瘀斑4.0%、支架移位1.0%、尝试介入后放弃4.0%，无手术相关死亡。
通畅率及其影响因素：通过随访和生存分析，研究人员发现原发通畅率1个月82.0%、3个月70.0%、6个月58.0%、12个月38.0%；辅助原发通畅率6个月67.0%、12个月49.0%。12个月内重复血管腔内介入28.0%，外科修复/新建通路11.0%，指数失败后需临时透析导管14.0%。6个月原发通畅较差与中心静脉病变、长段病变、完全闭塞、血栓负荷、残余狭窄≥30%、术后无震颤和技术失败相关。多因素分析显示，年龄≥60岁（校正OR 7.97，95% CI 2.14—29.78，p=0.002）、中心静脉病变（5.00，1.12—22.29，p=0.035）、长段病变（3.70，1.03—13.38，p=0.046）、残余狭窄≥30%（9.80，1.85—51.88，p=0.007）和术后无震颤（51.77，4.07—658.26，p=0.002）独立预测6个月原发通畅丧失；糖尿病呈非显著趋势（3.22，0.91—11.39，p=0.069），血栓/完全闭塞不显著（3.04，0.24—37.82，p=0.387）。技术成功相关分析显示，中心静脉受累者技术成功81.4% vs 100.0%（p=0.001），长段病变85.7% vs 100.0%（p=0.019），完全闭塞/慢性完全闭塞55.6% vs 100.0%（p<0.001），血栓负荷55.6% vs 100.0%（p<0.001）；技术失败者术前压力梯度更高（42.2 ± 8.8 mmHg vs 33.0 ± 11.2 mmHg，p=0.022）。
讨论部分总结：研究人员认为，本研究显示导管为基础介入治疗功能不良自体血液透析AVF具有较高即刻疗效，但原发通畅率随随访逐渐下降。研究人群为典型透析通路人群，年龄较大、男性居多，高血压和糖尿病负担高，这些因素与内皮功能障碍、血管钙化、适应性重构受损和复发性新生内膜增生相关，并影响内瘘功能障碍和介入后再狭窄。透析不充分是最常见评估指征，说明多数转诊由临床驱动而非偶然影像异常，符合KDOQI 2019强调干预临床显著狭窄的原则。瘘管造影诊断率高，病变分布以近吻合口/静脉段和中心静脉受累常见。PTA尝试率96.0%，尝试介入技术成功91.7%，总体88.0%，临床成功85.0%，与Clark et al.和Vignesh et al. (2024)报道相近；狭窄和压力梯度显著下降，安全性可接受，并发症13.0%且无死亡，与Vignesh et al. (2024)轻微并发症11%相近。技术失败与中心静脉受累、长段病变、完全闭塞/血栓负荷及更高术前压力梯度相关。原发通畅率下降模式与文献一致，辅助原发通畅更高，提示通路保留常依赖监测和再干预；残余狭窄≥30%与较差通畅相关，支持残余狭窄≤30%的技术目标，Watanabe et al. (2026)亦报告残余狭窄≤30%者1年原发通畅更好；术后震颤是最具临床意义的床边标志，Olakkengil & Dias (2015)亦报告介入后可触及震颤是内瘘通畅的重要预测因素。多因素分析中年龄≥60岁、中心静脉病变、长段病变、残余狭窄≥30%和术后无震颤独立预测6个月原发通畅丧失；糖尿病呈非显著趋势，Aktas et al.曾报告年龄和糖尿病与自体AVF狭窄PTA后较差原发通畅相关。研究局限包括单中心、样本量100例、观察性设计、转诊和选择偏倚、病变谱异质，以及球囊大小、支架使用和附加操作依据病变特征和术者判断而非标准化随机方案。研究结论翻译：本研究表明，导管为基础的血管腔内介入可能是CKD患者功能不良血液透析AVF的有效、可行且安全的处理方式。PTA在多数患者中获得较高即刻技术成功和临床可用的透析通路恢复，显著降低病变严重度和压力梯度，且无手术相关死亡。然而，原发通畅率在随访中逐渐下降，提示再狭窄和通路失败仍是重要长期问题。较差结局主要与复杂病变特征相关，包括中心静脉受累、长段病变、完全闭塞或血栓负荷、介入后残余狭窄以及术后无震颤。这些发现提示血管腔内治疗是有价值的内瘘挽救策略，但仔细的病变评估、最佳造影矫正、临床确认震颤或血流恢复以及结构化随访对改善长期通路通畅至关重要。
