《European Urology Open Science》：Can We Omit Systematic Biopsies in Men with a Positive MRI During Repeat Biopsies for Active Surveillance for Prostate Cancer? Results from the PRIAS Study
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中文摘要翻译：
背景与目的：本研究利用前列腺癌研究国际主动监测（PRIAS）队列数据，评估在主动监测（AS）期间重复活检中，在靶向活检（TBx）基础上增加系统活检（SBx）对于检出病理升级的附加价值。
方法：研究人员分析了在诊断时接受磁共振成像（MRI）和SB
中文摘要翻译：
背景与目的：本研究利用前列腺癌研究国际主动监测（PRIAS）队列数据，评估在主动监测（AS）期间重复活检中，在靶向活检（TBx）基础上增加系统活检（SBx）对于检出病理升级的附加价值。
方法：研究人员分析了在诊断时接受磁共振成像（MRI）和SBx（根据是否存在MRI病灶，部分患者同时接受TBx）、至少有一次阳性（前列腺影像报告和数据系统[PI-RADS] 3–5）随访MRI、并在后续重复活检中同时接受SBx联合TBx的男性患者的重复活检数据。分别评估仅TBx、仅SBx以及两者联合对相较于诊断活检的病理升级的检出情况，采用三种升级定义：任意升级、升级至含有筛状结构或导管内癌的等级分组（GG）≥2（≥GG2+）、以及升级至≥GG3。采用竞争风险模型计算各检出方法的累积发生率。对于仅由SBx检出的≥GG2+升级病例，确定其相对于MRI病灶的侧别。
主要发现与局限性：研究人员分析了568例患者的650次重复活检，仍在AS中的患者中位随访时间为3.0年（四分位距[IQR]=1.8–4.3）。在可用随访期间，238次活检（37%）发生任意升级，其中47次（7.2%）仅由SBx检出。升级至≥GG2+和≥GG3分别见于100次活检（16%）和78次活检（12%），其中仅由SBx检出的分别为19例（3.0%）和15例（2.3%）。在6年时，≥GG2+升级的累积发生率为27%（95%置信区间[CI]=21–32%），其中仅由SBx检出的升级为5.4%（95% CI=2.9–9.1%）。19例仅由SBx检出的≥GG2+升级病例中有3例位于MRI病灶的对侧（占所有活检的0.5%）。局限性包括回顾性设计可能引入选择偏倚和登记偏倚。
结论与临床意义：对于在诊断时接受MRI联合SBx（伴或不伴TBx）且随访MRI阳性的AS患者，SBx在重复活检中的附加价值有限，尤其是对侧取样，支持采用靶向联合病灶周围活检的策略。
一、研究背景与问题
主动监测（active surveillance, AS）已成为低危及部分中危前列腺癌（prostate cancer, PCa）患者的标准管理策略，其核心目标是在避免过度治疗的同时，通过定期复查及时发现疾病进展并适时干预。几乎所有AS方案均推荐定期重复活检，以检出可能提示需要治疗的临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPCa）的病理升级或初始漏诊。
随着前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的广泛应用，靶向活检（targeted biopsies, TBx）联合病灶周围活检在初次诊断场景中已被证实能够可靠检出csPCa，欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）指南因此推荐在MRI阳性患者中省略系统活检（systematic biopsies, SBx）。然而，在临床实践中SBx仍被频繁使用，部分国家指南仍推荐SBx。此外，现有证据多来自高容量专家中心，可能无法反映日常临床实践的真实情况。因此，在AS重复活检场景中，SBx是否仍有必要，尤其是其对侧取样的价值，尚缺乏大规模真实世界证据。
二、研究设计与核心发现
为回答上述问题，研究人员利用全球前列腺癌研究国际主动监测（Prostate Cancer Research International Active Surveillance, PRIAS）数据库的真实世界数据，纳入在诊断时接受MRI和SBx（伴或不伴TBx）、随访MRI阳性且重复活检同时接受SBx和TBx的患者。最终纳入来自11个国家38个中心的568例患者共650次重复活检。中位随访时间为3.0年（四分位距[interquartile range, IQR]=1.8–4.3）。
研究采用三种升级定义：任意升级、升级至含有筛状结构（cribriform growth, CR）或导管内癌（intraductal carcinoma, IDC）的等级分组（grade group, GG）≥2（≥GG2+）、以及升级至≥GG3。结果显示：任意升级见于238次活检（37%），其中仅由SBx检出47次（7.2%）；≥GG2+升级见于100次活检（16%），仅由SBx检出19例（3.0%）；≥GG3升级见于78次活检（12%），仅由SBx检出15例（2.3%）。对应的“需行系统活检数”（number needed to systematically biopsy）分别为14、33和43。在6年时，≥GG2+升级的累积发生率为27%（95%置信区间[confidence interval, CI]=21–32%），其中仅由SBx检出的累积发生率为5.4%（95% CI=2.9–9.1%）。
进一步分析仅由SBx检出的19例≥GG2+升级病例，排除1例MRI病灶位于中线及1例病理报告无侧别信息后，17例中14例（82%）位于MRI病灶同侧。在整个队列中，仅对侧SBx检出升级的病例仅3例，占全部650次活检的0.5%。
三、主要技术方法
研究基于PRIAS全球多中心前瞻性维护数据库进行回顾性分析。纳入标准为临床分期≤T2、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）≤20 ng/ml、PSA密度≤0.25 ng/ml2、国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology, ISUP）GG≤2且≤50%活检核心无CR/IDC。MRI采集与判读按各中心当地实践执行，病灶依据前列腺影像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS）1或2版评分，3–5分视为可疑。升级检出方法分类基于每种活检方法是否独立检出升级，而非最高GG。采用Wilson方法计算比例及95% CI，以TBx仅、SBx仅及两者联合作为互斥竞争事件计算累积发生率。
四、研究结果分述
4.1 升级检出情况：650次重复活检中任意升级238次（37%），其中仅SBx检出47次（7.2%）。在633次有CR/IDC数据的活检中，≥GG2+升级100次（16%），仅SBx检出19例（3.0%）；≥GG3升级78次（12%），仅SBx检出15例（2.3%）。
4.2 侧别分析：17例可分析的仅SBx检出的≥GG2+升级病例中，14例（82%）位于MRI病灶同侧；对侧SBx单独检出的升级仅3例，占全部活检的0.5%。
4.3 随时间累积发生率：6年时≥GG2+升级的累积发生率为27%（95% CI=21–32%），其中仅SBx检出为5.4%（95% CI=2.9–9.1%），两者联合检出为8.3%（95% CI=5.4–12%），仅TBx检出为13%（95% CI=9.4–17%）。
五、讨论与结论
研究人员指出，SBx在重复活检中的附加价值有限，且其有限的新增检出主要来自病灶同侧组织，可能反映的是病灶周围区域的取样而非全前列腺系统取样，与EAU指南推荐的靶向联合病灶周围活检策略一致。这一发现与Fakunle等人的结果相符，但与Osses等人报告的11%附加检出率存在差异，后者可能受样本量较小及TBx技术演进的影响。研究人员还强调，AS期间观察到的许多升级可能反映初始活检取样误差而非真实肿瘤进展，且即使csPCa在重复活检中被漏诊，患者仍处于密切监测之下，既往研究显示延迟1年检出csPCa不太可能对肿瘤学结局产生不利影响。省略对侧SBx可减少患者负担和医疗资源使用，缩短操作时间、降低成本、减少感染和疼痛等并发症，并可能提高AS方案依从性。但研究人员也指出，在PSA持续升高而影像稳定等特定临床场景中，SBx仍可能提供额外价值，且对神经保留手术和局灶治疗的患者选择可能具有参考意义，因此省略SBx的决策应个体化并结合患者偏好。
研究结论为：在MRI阳性的AS患者重复活检中，SBx在靶向核心之外的附加价值有限，尤其对侧取样价值甚微。大多数仅由SBx检出的额外升级病例位于病灶同侧，提示靶向联合病灶周围活检可捕获这部分附加价值。这些发现支持采用更具选择性的活检策略，以减轻AS随访负担。
