《EJVES Vascular Forum》：Transcatheter Electrosurgical Aortic Septotomy Across the Spectrum of Type B Aortic Dissection: Feasibility, Technical Lessons, and Bailout Strategies
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经皮电外科主动脉间隔切开术（transcatheter electrosurgical aortic septotomy, TEAS）已被引入用于优化复杂B型主动脉夹层（type B aortic dissection, TBAD）腔内修复过程中的管腔几何形态
经皮电外科主动脉间隔切开术（transcatheter electrosurgical aortic septotomy, TEAS）已被引入用于优化复杂B型主动脉夹层（type B aortic dissection, TBAD）腔内修复过程中的管腔几何形态，但关于不同夹层分期及并发症管理的数据仍有限。本研究报道了一项连续单中心经验中的早期结局、定量共同真腔形成及补救策略。2024年12月至2026年1月期间，共8例连续患者接受了TEAS，作为胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）或医师改良开窗覆膜支架（physician modified fenestrated endograft, PMEG）的辅助手段，适用于急性、亚急性或慢性TBAD，包括A型修复术后及遗传性主动脉病变患者。术前及随访计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）对真腔及共同真腔横截面积（cross sectional area, CSA）进行了定量评估。评估了间隔切开术技术成功率、围手术期结局、并发症及早期随访结果。平均年龄为51.1 ± 17岁，其中5例为男性。2例为急性，2例为亚急性，4例为慢性；2例患有马凡综合征，均为既往开放修复术后的再次手术病例。间隔切开术技术成功率为100%。中位横截面积从术前真腔的174.5 mm2增加至TEAS后随访CTA共同真腔的1 007 mm2（增加5.3倍）。无30天、院内或主动脉相关死亡。发生3例主要手术相关并发症（38%），均见于非急性病例，且均经腔内方式处理：1例髂动脉层片脱位需行对吻支架植入，1例外髂动脉破裂行覆膜支架植入，1例延迟性肠系膜上动脉闭塞行支架植入。所有急性病例均无并发症。中位临床随访时间为32天（范围22 – 308天），中位影像随访时间为20天（范围2 – 265天），无晚期死亡、无主动脉再干预、无非支架覆盖的TEAS处理节段动脉瘤样扩张。TEAS可考虑应用于急性、亚急性及慢性TBAD，包括再次手术及结缔组织病病例，能够实现可重复的共同真腔形成及锚定区优化。所有并发症均被识别并经腔内方式处理，且仅见于非急性夹层，尽管样本量限制了夹层分期与技术风险之间关系的有效评估。这些发现支持TEAS作为经过严格筛选的复杂夹层病例中可行的辅助手段，为安全开展提供了实用原则，并反映了这一技术要求较高操作的学习曲线可能对早期经验产生影响。
论文解读：经皮电外科主动脉间隔切开术在B型主动脉夹层全病程中的应用
一、研究背景与问题
复杂B型主动脉夹层（type B aortic dissection, TBAD）的管理在技术上仍具挑战性，尤其是当存在严重真腔受压、内脏灌注不良、夹层动脉瘤样退变或既往近端主动脉修复史时。胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）已成为复杂性TBAD的一线治疗，但成功的覆膜支架植入需要足够的近端和远端锚定区以及充分的真腔扩张，以确保器械稳定性和分支血管灌注。在部分病例中，持续的间隔 rigidity、不利的内膜瓣方向或既往冷冻象鼻干支架误植入假腔（false lumen, FL）可能影响最终腔内重建。为改善管腔几何形态并促进持久修复，已发展出多种旨在改良夹层间隔的辅助策略。传统的基于导丝的间隔切开术和球囊介导的内膜破坏技术虽有报道，但这些方法可能过度依赖机械牵引，且难以控制，尤其在脆弱的急性夹层中。经皮电外科主动脉间隔切开术（transcatheter electrosurgical aortic septotomy, TEAS）引入了受控的能量介导内膜瓣分割，能够形成共同真腔，同时可能减少不可控撕裂。尽管TEAS已有少量系列报道，但其在不同夹层分期（包括急性、亚急性、慢性、A型修复术后及遗传性主动脉病变）中的应用仍未得到充分描述。此外，关于并发症识别和结构化补救策略的系统性描述仍较匮乏。鉴于层片脱位、分支血管受损和入路相关破裂的潜在风险，详细报告操作保护措施至关重要。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为单中心三级转诊医院的回顾性研究，使用前瞻性维护的机构数据库。纳入2024年12月至2026年1月期间所有因常规技术不足而接受TEVAR或医师改良开窗覆膜支架（physician modified fenestrated endograft, PMEG）联合辅助TEAS的复杂B型主动脉夹层、新发TBAD或A型修复术后残留/新发B型夹层患者，共8例连续病例。研究经国立台湾大学医院机构审查委员会批准（IRB No. 202307217RNA），所有患者均签署书面知情同意。主要技术方法包括：术前薄层CTA在三维工作站（3mensio, Pie Medical Imaging, Maastricht, the Netherlands）上分析，以确定内膜瓣形态和方向、破口位置、真腔和假腔尺寸、动脉瘤样退变、靶血管与双腔的关系以及中心线长度；手术在混合手术室经双侧股总动脉入路进行；间隔切开术使用手动改良的0.014英寸Astato XS20导丝，以微导管和长鞘绝缘，连接电外科发生器切割模式70 W，预先放置双安全导丝；间隔切开从最近端可用破口延伸至夹层节段远端，以肾下腹主动脉（zone 9）为远端界限，所有患者均未延伸至髂动脉节段；术中血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）在间隔切开前用于破口创建和内脏开口评估，并在间隔切开后、覆膜支架植入前常规使用；完成血管造影确认管腔扩张和分支通畅。样本队列来源为国立台湾大学医院心血管外科。
三、研究结果
基线特征与主动脉解剖： 8例患者平均年龄51.1 ± 17.0岁（中位59岁，范围26 – 71），5例为男性。2例急性期伴灌注不良（< 2周），2例亚急性期（2周至3个月），4例慢性期（> 3个月）。基础病理包括新发B型夹层及升主动脉和弓部开放修复术后的残留或新发B型夹层；2例马凡综合征均为既往开放修复后的再次手术。7例（88%）高血压，2例（25%）遗传性主动脉疾病。主要破口位置TEM分类中7例（88%）为E3，1例（13%）为E0。近端夹层Ishimaru分区：zone 3占6例（75%），zone 4占2例（25%）；远端夹层分区：zone 5占1例（13%），zone 9占2例（25%），zone 10占1例（13%），zone 11占4例（50%）。
手术特征与共同真腔形成： TEAS在全部8例患者中成功实施，随后根据解剖需求进行确定性TEVAR或PMEG修复。间隔切开术技术成功率达100%（8/8）。中位手术时间为258.5分钟（IQR 224, 298）。近端TEVAR锚定区：zone 2占2例（25%），zone 3占4例（50%），zone 4占2例（25%）；PMEG用于3例（38%）。内脏靶血管插管尝试3例（38%），全部成功。术前真腔直径中位8.25 mm（IQR 5.18, 12.75），TEAS后共同主干直径中位35.3 mm（IQR 30.03, 38.20），直径增加4.06倍（IQR 2.51, 6.96）。术前真腔横截面积（cross sectional area, CSA）中位174.5 mm2（IQR 98.3, 276.8），TEAS后共同真腔CSA中位1 007.0 mm2（IQR 888.3, 1169.3），CSA增加5.26倍（IQR 3.65, 9.42）。完成血管造影显示所有治疗节段即刻建立共同真腔构型并恢复顺行血流。
早期与随访结局： 无30天死亡、院内死亡、脑血管事件、心肌梗死或术后呼吸衰竭。3例（38%）发生主要手术相关并发症，均见于非急性病例，且均被识别并经腔内方式处理。1例慢性B型夹层患者发生层片脱位伴内膜内翻导致左髂总动脉闭塞，行双侧对吻髂动脉覆膜支架植入恢复肢体灌注。1例慢性A型相关残留夹层合并马凡综合征患者，在经左股动脉入路间隔切开过程中发生左髂外动脉破裂伴短暂血流动力学崩溃，急诊覆膜支架植入成功止血，恢复顺利。1例亚急性B型夹层患者，术后第1天发现延迟性肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）闭塞，系内膜瓣内翻所致，经腔内支架植入成功治疗。两例急性病例均伴分支灌注不良，均无重大并发症完成。3例灌注不良患者均为静态灌注不良，按2024年ESC指南分类，且3例主要并发症均未发生在这类患者中。中位ICU住院时间1.5天（IQR 1.0, 5.25），中位住院总时长8天（IQR 3.75, 11.75）。临床随访中位32天（范围22 – 308天），影像随访中位20天（范围2 – 265天）。无晚期死亡、无主动脉相关死亡、无主动脉再干预。所有患者均存活，分支通畅性保持，早期主动脉重塑满意。覆膜支架覆盖节段内假腔完全（100%）血栓化。非支架覆盖的TEAS处理节段未见动脉瘤样扩张。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 本研究被认为是TEAS在亚洲的早期经验，也是少数以机制为基础描述并发症识别和补救管理的报道之一。TEAS采用高能电灼术汽化内膜瓣，可能提供比传统机械性撕裂更可控、更可重复的间隔分割方法。在慢性TBAD动脉瘤伴假腔退变中，单纯近端破口覆盖的TEVAR仅能实现55 – 88%的假腔完全血栓化，持续存在的远端破口导致假腔持续灌注和进行性动脉瘤扩张。TEAS在覆膜支架植入前重建统一管腔，可能减少持续性假腔灌注和内漏。TEAS后48小时内观察到快速假腔血栓化。共同真腔形成可减少急性TBAD中严重真腔受压时的过度远端oversizing，可能降低远端支架诱导新破口（distal stent graft induced new entry, dSINE）风险。与PETTICOAT和STABILISE技术相比，TEAS的主要优势在于：可形成真正的共同主干，允许纳入所有主动脉分支（包括起源于假腔的分支），这是PETTICOAT和STABILISE无法可靠提供的；电灼术比传统导丝切割或球囊破裂技术的机械撕裂更精确可控。关于并发症的决定因素，回顾性分析显示其更多与可控的技术和解剖因素相关（能量传递、导丝管理、可预先识别的内膜瓣解剖），而非夹层分期：3例均发生于非急性病例（2例慢性、1例亚急性），而2例急性病例均无并发症。层片脱位风险中，1例慢性B型夹层患者因暴露导电表面与内膜瓣接触不佳，导致能量介导汽化不足，增加机械牵引依赖，引发层片脱位和髂动脉闭塞。髂动脉破裂事件本质上是导丝管理问题，对侧猪尾导管与贯穿Astato导丝缠绕可能产生扭转，导致带电裸露节段意外接触血管壁。延迟性内膜瓣内翻进入内脏分支是特别隐匿的并发症，术中可能不明显，术后第1天才显现。对于高危靶血管（内膜瓣铰链点位于或邻近分支开口），研究人员在间隔切开前预防性推进0.018英寸导丝，并在IVUS提示显著内翻风险时行裸支架植入。本研究中3/8例（38%）的主要并发症发生率在数值上高于既往最大系列报道（Ruiter Kanamori等n=36报道92%技术成功率和8%的30天主要不良事件率；Figueroa等n=20报道100%技术成功率和5%的间隔切开相关事件），部分反映了小分母效应，每例事件代表12.5%。回顾性审查认为3例并发症均可通过技术改进避免。TEAS在遗传性主动脉病变中的应用仍存争议，覆膜支架在结缔组织病中通常不推荐，开放修复仍是合适候选者的首选，但在高危患者、危及生命的急性表现或再次手术场景中，腔内干预可能是合理的。本系列中2例马凡综合征患者均曾接受开放主动脉修复，1例急性起病伴内脏和肢体灌注不良，研究人员将TEAS视为经过严格筛选并在终身监测下患者的挽救或桥接辅助手段。
研究结论： 在这项早期单中心经验中，TEAS在全部8例急性、亚急性和慢性B型主动脉夹层患者中均成功完成，在复杂腔内修复中实现了一致的间隔切开术技术成功率和显著的共同真腔形成。3例（38%）主要并发症发生，均见于非急性病例；每例均被识别并经腔内方式处理，无围手术期或主动脉相关死亡，早期随访无主动脉再干预。回顾性分析显示，这些事件更多与操作执行、能量传递和导丝管理以及可预先识别的内膜瓣解剖相关，而非夹层急性程度，并通过预设安全措施（包括预防性内脏导丝置入和补救入路准备）得以减轻。本经验支持TEAS作为经过严格筛选的复杂夹层病例中可行的辅助手段，可能包括急性表现和经过高度选择的再次手术或高危结缔组织病患者，当常规策略不足且已有结构化补救计划时。这些发现反映了TEAS的早期临床经验，操作结局可能受这一技术要求较高操作的学习曲线影响。长期耐久性，尤其在结缔组织病中，仍是主要未解问题，需要在更大样本和更长随访的研究中验证。
