尸检中淋巴细胞性心肌炎的标准化诊断：2025 SCVP/AECVP Seaport标准的应用及对猝死与意义未明浸润的再分类价值

《Cardiovascular Pathology》：Standardized Diagnosis of Lymphocytic Myocarditis at Autopsy: Application of the Seaport Criteria

　　

Seaport标准（Seaport criteria）适用于尸检中心肌炎的标准化诊断。多数尸检心肌炎诊断可通过Seaport标准得到确认。意义未明的淋巴细胞浸润（lymphocytic infiltrate of uncertain significance, LIUS）在死于其他死因的病例中并不罕见。在猝死（sudden death, SD）病例中，心肌炎通常呈局灶或多灶性模式，并具有心外膜下（subepicardial）优势。免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）可能支持组织学评估，但不能替代组织学评估。

该研究由Graziano Domenico Luigi Crudele、Stefania Rizzo、Elisa Carturan、Cristina Basso和Monica De Gaspari完成。淋巴细胞性心肌炎（lymphocytic myocarditis，以淋巴细胞浸润并伴心肌细胞损伤为特征的炎症）在临床和尸检层面均诊断困难，原因包括表现异质、心肌受累范围可变以及组织病理改变常轻微或局灶。在尸检中，心肌炎可解释猝死（sudden death, SD）或意外死亡，并具有重要法医学意义，但长期存在可重复性有限和诊断标准不一致的问题。Dallas标准最初针对心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy, EMB）标本，未适用于全心标本；2013年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）标准强调免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）并引入定量阈值，即>14个白细胞/mm²，其中>7个CD3⁺ T淋巴细胞/mm²，但仍主要针对临床EMB，不能完全解决尸检全心检查的挑战。为此，心血管病理学会（Society for Cardiovascular Pathology, SCVP）和欧洲心血管病理协会（Association for European Cardiovascular Pathology, AECVP）提出2025年Seaport标准（Seaport criteria），为活检和非活检心肌标本提供标准化组织病理学定义，正式区分活动性淋巴细胞性心肌炎与意义未明的淋巴细胞浸润（lymphocytic infiltrate of uncertain significance, LIUS），并整合心肌细胞损伤、炎症范围和拓扑及时间分类。然而，Seaport标准在常规尸检队列中的实际应用数据仍有限，其可行性、诊断影响、对既往心肌炎病例的再分类能力以及在非心肌炎死亡中发现偶然炎症的意义尚未广泛评估。因此，研究人员回顾性将该标准应用于连续尸检队列，包括疑似心肌炎SD病例和死于其他原因的非心肌炎病例，系统重评估心肌炎症、心肌细胞损伤和炎症分布，以评价Seaport框架在真实尸检病理实践中的诊断性能和实际意义。

方法概括：研究人员采用回顾性观察分析，样本来自机构档案，收集于2021年10月至2025年8月，共50例尸检，分为五组、每组10例：原诊断SD淋巴细胞性心肌炎、缺血性心脏病、脑疾病、肝疾病和转移性肿瘤。心肌炎病例从628例总尸检中检索，对照按2025年起反向时间序连续纳入。每例至少6个心室全层切片，行苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, H&E）和Azan–Mallory染色；对组织学分类为心肌炎或LIUS者行CD3、CD68、C4d IHC，必要时加CD20；对福尔马林固定石蜡包埋（formalin-fixed, paraffin-embedded, FFPE）心肌行心脏嗜性病毒实时RT-PCR（real-time RT-PCR）。依据2025 SCVP/AECVP Seaport标准盲法重新评估，统计以描述性为主，切片数用Mann–Whitney U检验。

结果部分：

研究队列（Study cohort）。研究人员纳入50例尸检，尸检间隔为1至6天，平均3.6±1.7天。共评估469块心肌组织，每例中位8块，平均9.4块，范围6至17块。应用Seaport标准后，原10例心肌炎中9例（90%）确诊为淋巴细胞性心肌炎，1例重新分类为LIUS；缺血性心脏病、肝疾病、脑疾病和肿瘤疾病亚组均未发现心肌炎。LIUS总体4例，分别为肿瘤疾病1例、缺血性心脏病2例、原心肌炎1例；结果部分称其占全部系列的10%，讨论部分称8%。无LIUS病例存在脓毒症、系统性炎症性疾病或其他已知心肌炎症原因。

组织学发现（Histological findings）。基于H&E及Azan–Mallory染色评估，确认的心肌炎病例中，多灶性分布6例（67%），局灶性3例（33%），无弥漫性病例。累及双心室4例，仅左心室4例，仅室间隔1例。心外膜下融合性炎症4例（perimyocarditis，44%）。急性期4例（44%），亚急性期5例（56%），未发现慢性心肌炎。毒理学均为阴性。无病例满足确定性因果关系标准，6例被归为高度可能，3例为不确定。心肌炎组每例评估切片中位数16（IQR 15–17），高于非心肌炎组的8（IQR 7–9），差异有统计学意义（p=0.00008）；所有病例均满足Seaport标准≥6个心肌切片的最低采样要求，心肌炎组额外切片用于排除弥漫性受累，最终均确认局灶或多灶模式。

免疫组织化学发现（Immunohistochemical findings）。所有心肌炎和LIUS病例均完成IHC。心肌炎病例中，炎症浸润CD3⁺者4例，以CD20⁺为主者3例；另有3例H&E可见的心肌炎灶在后续IHC切片中未能识别。LIUS的4例中，炎症细胞CD3和CD68阳性，但1例在后续IHC切片中炎症细胞丢失。3例CD20⁺ native hearts通过临床病史和PCR检测免疫球蛋白重链（Immunoglobulin heavy chain, IgH）基因重排排除淋巴瘤，显示多克隆模式，符合非肿瘤性炎症浸润。

分子病毒学（Molecular virology）。分子分析检测心肌组织病毒基因组，3例阳性：1例巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV），2例细小病毒B19（Parvovirus B19, PV-B19），但均低于500 copies/μg提取DNA的阈值；未检测到RNA病毒。CMV阳性患者在死亡时免疫正常。

讨论部分总结：研究人员认为，Seaport标准在尸检中的方法学创新在于明确“心肌细胞损伤”的组织学定义，克服Dallas标准的模糊性和2013年ESC IHC阈值特异性不足的问题。严格应用该标准可减少历史上较宽松定义导致的心肌炎过度诊断，与Parsons & De Boer及SCVP/AECVP尸检队列报道一致。无弥漫性病例且多灶性心肌炎占优势，说明SD尸检中心肌炎常呈斑片状；多灶性疾病在法医学因果归因上具有挑战，因此多数病例仅能归为高度可能或不确定，提示形态学标准本身不足以解决病因归因。LIUS类别有助于避免在无心肌细胞损伤时误诊心肌炎；在COVID-19大流行及随后疫苗接种期间，尸检心肌炎诊断增加，部分可能反映缺乏统一可重复标准导致的过度诊断。时间分期在研究中可应用，以亚急性为主。地形学分析显示心肌炎症异质性，心外膜下为主的心肌炎症支持病因学多样性，并提示应记录左心室、右心室、室间隔及组合受累。IHC应保留给不确定病例而非常规应用，提供支持但非强制信息；本研究中CD3–CD68–C4d panel足以表征炎症并在边界情况支持诊断。分子检测提供有限补充信息，PCR阳性不等同因果，且死后间隔延长时RNA病毒阴性需谨慎解释。研究局限包括残余主观性、采样限制、缺乏临床相关性及分子适用性受限。采用SCVP/AECVP标准有望改善尸检报告一致性，为法医学统一评估提供共享框架，并支持历史病例回顾性再评价。心肌炎作为死亡原因的解释需综合审慎，只有弥漫或广泛融合形式可支持直接因果关系，多灶形式通常仅能概率性归因。

研究结论翻译：总之，研究人员的经验证实了Seaport标准用于尸检诊断淋巴细胞性心肌炎的核心结论。需要严格的形态学标准；大多数SD病例为多灶性且损伤有限，死亡 determination 中的因果归因通常仍为概率性；IHC和分子研究提供支持性而非替代性信息；诊断标准化是朝着临床和法医环境中协调心血管病理实践迈出的决定性一步。