使用次氯酸冲洗乳房假体囊袋以降低包膜挛缩风险的综述

《Annals of Medicine and Surgery》：A Review of Breast Implant Pocket Irrigation With Hypochlorous Acid to Reduce Capsular Contracture Risk

　　

背景：整形外科医生常用抗菌溶液冲洗乳房假体腔，以降低包膜挛缩的风险。自约十年前引入以来，0.025%次氯酸冲洗已被许多医疗机构采用。然而，目前尚未发表对此方法的系统综述。方法：进行了文献回顾，以检索评估次氯酸用于乳房假体腔冲洗的出版物。结果：文献检索共获得13篇出版物，全部发表于《美容外科学报》，其中包括3项实验室研究和2项临床病历回顾。第一项研究发表于2021年，评估了71例因包膜挛缩进行翻修的乳房扩大患者，作者报告3例复发（4.2%）。第二项研究由同一位资深作者于2026年发表，评估了接受各种冲洗溶液处理的原发性乳房扩大患者，其中40例女性接受了次氯酸冲洗。入组率为62.6%。该亚组患者未报告包膜挛缩。大多数出版物包含存在经济利益冲突的作者，如持有制造商的股权投资、受雇或担任医疗顾问。一项由无利益冲突研究者进行的实验室研究结果并不支持该疗法。讨论：目前没有微生物与此常见并发症相关联。两项临床研究受选择偏倚和利益冲突的影响，削弱了其可靠性。目前没有独立研究者证实包膜挛缩发生率降低。结论：两项临床研究均存在局限，削弱了作者结论的可靠性。在缺乏对责任微生物的了解以及乳房微环境变化的情况下，抗菌乳房腔冲洗的科学依据仍不明确。2018年一项关于整形外科手术部位感染的综述报告称，动物模型中外物的存在会显著降低感染阈值1。这种易感性增加的原因之一是微循环缺失，而微循环对于中性粒细胞迁移和抗生素递送至关重要。次氯酸作为抗生素乳房腔冲洗的替代品被引入，其提供外源性次氯酸而无需依赖中性粒细胞迁移。次氯酸由中性粒细胞在吞噬过程中产生，有助于破坏被吞噬的细菌2。PhaseOne，0.025%次氯酸棕色玻璃瓶装（PhaseOne Health，纳什维尔，田纳西州），可提供抗菌活性，而不具有常用抗菌剂如氯己定和碘伏所致的细胞毒性和潜在过敏反应3。次氯酸在2018年引起《美容外科学报》的极大关注，当年发表9篇相关论文2?1?。2018年一项体内研究表明，尽管存在蛋白结合，次氯酸在乳房腔中仍然可用?。第一项临床研究发表于2021年11。评论者报告已在800多例乳房假体手术中使用该溶液12。为最大化细菌清除，一些外科医生现在先用0.025%次氯酸冲洗乳房腔，然后用10%碘伏冲洗，最后放入万古霉素珠13。然而，抗菌腔冲洗的疗效已受到质疑1??22。多项系统综述2??22，包括一项荟萃分析2?，均未显示显著获益。本综述评估支持次氯酸腔冲洗的证据。此前尚未发表过此类综述。此信息对于考虑采用该冲洗溶液的外科医生至关重要。方法：进行文献检索，以识别评估次氯酸用于乳房假体腔冲洗的出版物。将检索词"次氯酸"、"乳房假体"和"冲洗"输入PubMed搜索引擎。检索包括自2018年该干预措施引入以来发表的所有英文文章2。结果：文献检索共获得13篇关于次氯酸用于乳房假体腔冲洗的出版物3?12,23?2?。3篇为实验室研究3,?,?。仅2篇为评估次氯酸用于乳房假体腔冲洗以降低包膜挛缩风险的临床研究（表1）11,2?。表1 次氯酸乳房腔冲洗相关出版物：编号、研究、研究设计、接受次氯酸治疗的患者数、研究期间、平均随访时间（月）、对照组、包膜挛缩率（%）、利益冲突。研究1：Hasan等11*，回顾性病历回顾，71例，2018-2020年，20.2个月，无对照组，3例（4.2%），未报告。研究2：Xia等2??，回顾性病历回顾，40例，2018-2019年，13个月，无对照组，0例，未报告。H.L. Jr.为PhaseOne的医疗顾问2?。*因包膜挛缩翻修。?原发性乳房扩大及扩大/乳房提升术。HOCl表示次氯酸。Hasan等11对71例因包膜挛缩接受治疗的乳房扩大患者进行了病历回顾。假体腔用0.025%次氯酸（PhaseOne）冲洗。一位外科医生在次氯酸冲洗前还用杆菌肽溶液冲洗了腔体。两位外科医生植入光滑假体；1位外科医生同时植入光滑和 textured 假体。一位外科医生还在11例患者中植入了聚4-羟基丁酸网片（GalaFLEX，BD，Franklin Lakes，新泽西州）。作者报告使用改良14点方案，包括假体植入的"无接触"技术11。平均随访时间为20.2个月。研究于2018年9月至2020年5月间进行。该原始临床研究的作者未说明患者是否为连续入组，也未说明研究期间是否使用了碘伏等替代冲洗溶液11。未返回进行12个月随访的患者（包括10例双侧翻修）被排除。处方延长疗程抗生素的患者、Baker II级挛缩患者以及采用乳房下皱襞以外切口的女性被排除。18例患者通过电话随访以确定是否复发。作者报告13个月时2例单侧Baker III/IV级复发，3个月时1例双侧Baker II级挛缩（占4.2%患者）11。作者认为次氯酸可能"优化腔内微生物组"，但未进行微生物学分析。如前所述，该研究样本量不足且缺乏对照组。这些研究者推荐进行多中心、前瞻性、随机对照试验，纳入大量患者11。作者报告其研究团队目前正在开展一项评估原发性乳房扩大患者包膜挛缩的研究。预期研究于2026年发表2?。作者回顾了243例接受各种抗菌溶液处理的原发性乳房扩大及扩大/乳房提升术患者。患者于2018年1月至2019年12月间接受治疗，与之前翻修患者的研究11部分重叠。作者报告40例接受次氯酸治疗的患者中无包膜挛缩。该亚组的随访时间未报告。总平均随访时间约为13个月。作者得出结论：0.025%次氯酸（PhaseOne）可预防乳房扩大及扩大/乳房提升术患者的包膜挛缩和感染2?。讨论。疗效。澳大利亚独立研究者发现，在蛋白胨大豆肉汤或牛血清存在的情况下，PhaseOne无法根除浮游或生物膜金黄色葡萄球菌?。该"蛋白土壤"旨在模拟乳房假体腔的环境，其中含有血液、蛋白质、组织碎片和渗出液。作者披露无经济利益冲突。这些发现受到美国评论者的质疑，他们认为用于消毒污染硬质表面的检测方法不适用于乳房腔内的条件?,?。一位回应者指出次氯酸浓度和蛋白水平与乳房假体腔环境不相似?。这些讨论者认为PhaseOne只有少量可能被中和。实验室研究作者驳斥了这些批评，并重申了对次氯酸临床疗效的疑虑，同时指出这些反驳文章的作者包括制造商的股东和雇员1?。表2总结了这些关系2?。表2 次氯酸研究者的利益冲突：Tod Brindle, PhD，Integrated Health Technologies首席临床官，持股激励，Integrated Health Technologies3,?,?；Jack Fisher, MD*，Integrated Health Technologies首席医学官、创始人和所有者2,3,?，PhaseOne首席医学官2?；Mary Gingrass, MD，Integrated Healing Technologies前投资者?；Melinda Haws, MD*，PhaseOne医疗顾问2?，Integrated Healing Technologies前投资者?；Herluf Lund Jr., MD*，PhaseOne医疗顾问2?；Stephen Porter, PhD，Integrated Healing Technologies前首席科学顾问2,3,?,?；Bruce Van Natta, MD?，PhaseOne医疗顾问2?；Roger Wixtrom, PhD，PhaseOne首席科学官2?。*美容外科学会前主席。?美容手术教育和研究基金会前主席。次氯酸尚未获得FDA批准用于乳房腔冲洗。碘伏同样未获批准。碘伏为非无菌且具有细胞毒性1?,1?,2?。这种局部抗菌剂未被批准用于开放伤口冲洗。曾报告一例碘伏腔冲洗导致近乎致命的过敏反应11,2?。第二项临床研究的作者复制了14点方案2?。这些要点的科学依据已受到质疑1?,2?,2?。扩大/乳房提升术需要腺体解剖。使用导入套管的"无接触"技术不可行，且支持其疗效的证据薄弱3?。微生物学研究未能鉴定出与包膜挛缩相关的微生物31,32。将有害溶液注入健康乳房腔不太可能根除常住微生物1?,1?。这样做可能是适得其反的，因为可能诱导生物膜形成31。Ralstonia pickettii可能是污染物1?，且在包膜组织的微生物学研究中不常见31,32。因此，评估对这种特定微生物疗效的研究3临床相关性有限。乳房假体腔的生理盐水冲洗。Xia等2?纳入了接受各种其他抗菌溶液处理的对照组，但未包括生理盐水。仅使用无菌生理盐水的包膜挛缩率（5.9%）33与作者使用次氯酸的包膜挛缩率（5.8%）2?无显著差异。使用无菌生理盐水的感染率（0.4%）33与作者报告的总感染率（3.3%）2?相比更为有利。一名接受次氯酸治疗的患者出现严重感染（2.5%）需取出假体，而总体严重感染发生率为1.2%2?。样本量。以乳房为分母2?会使样本量翻倍并使表观并发症率减半。但并发症是由患者承受的，而非乳房。以患者而非乳房计数可与其他研究进行比较。未进行功效分析或样本量计算。作者报告243例患者中有14例（5.8%）出现包膜挛缩。仅40例女性接受次氯酸腔冲洗。为在单侧α水平0.05和80%功效下检测包膜挛缩风险降低50%，约需330例患者。选择偏倚。病历回顾的入组率为62.6%2?。作者排除了随访少于2次或随访时间少于6个月的患者。之前的一项临床研究排除了随访少于12个月的患者，包括10例双侧包膜挛缩患者11，这些患者复发风险更高。最好纳入所有患者以避免选择偏倚和确认偏倚。被排除的患者结局可能不如纳入患者好。推荐入组率至少为80%以保证可靠性3?。回顾性病历回顾的一个已知局限是选择数据分析和起止日期固有的选择偏倚。作者选择了2年时间段进行其研究，从2018年1月至2019年12月2?。更长的研究时间将扩大数据库。更近期治疗的患者组可能减少混杂因素，如杆菌肽冲洗（已不再使用）、textured乳房假体和网片。两项临床研究的作者均排除了被认为是III级以下更轻的包膜挛缩患者。Baker分级的主观性是众所周知的3?。作者报告与乳房重建患者相比结果良好3?。这是一种不公平的比较，因为该并发症在乳房重建患者中更为常见3?。随机研究。两项临床研究的作者均推荐前瞻性、盲法、随机试验11,2?。鉴于缺乏可靠的疗效证据，进行此类研究的依据尚不明确。必须满足同等期待的要求。如果研究者认为腔冲洗明显有益，则从伦理上不能纳入对照组。同样，如果怀疑干预措施有害或未经批准用于该适应症，研究者也不能纳入治疗组1??1?。系统综述未发现显著获益2??22。鉴于缺乏已知的靶微生物1?，随机研究的科学合理性仍值得质疑。利益冲突。PhaseOne，稳定的0.025%次氯酸溶液，是Integrated Healing Technologies（Franklin，田纳西州）的旗舰产品，该公司后来成为PhaseOne Health（纳什维尔，田纳西州）。商业身份围绕该产品建立2?。两项临床研究均未披露潜在的利益冲突11,2?。然而，两项研究的资深作者被列为PhaseOne公司网站的医疗顾问2?。原始研究11的一位共同作者也是医疗顾问。作者错误地将PhaseOne标识为位于丹麦哥本哈根的公司。这家丹麦公司"Phase One"（有空格）制造高端数码摄影设备和软件。次氯酸文献来源于一个紧密的研究者、公司顾问和学会领导网络（表2）。

两项实验室分析均由综合愈合技术公司资助。3,7 没有独立研究证实次氯酸局部冲洗可预防包膜挛缩。一项无利益冲突的微生物学研究对其疗效提出了质疑。4 所有关于次氯酸的出版物均发表于《美容外科杂志》，即美容外科协会的官方期刊。综合愈合技术公司为其中刊载该论文的一期增刊提供了资助。3 《美容外科杂志》始终刊发支持抗菌局部冲洗的文章。美容外科教育与研究基金会25年来一直资助美容外科协会的一位研究者和前主席开展关于三种抗生素乳房局部冲洗的研究。38 此类经济报酬很可能在受资助方和付款方的协会中造成偏见。据作者所知，《美容外科杂志》从未发表过反对抗菌局部冲洗的手稿。科学期刊有责任呈现反面证据，并避免给人以服务于企业推广利益之嫌。29乳房微环境目前尚无出版物证明抗菌局部冲洗能改变乳房局部微环境。考虑到术中组织停留时间很短（5分钟）25 且对乳房组织的暴露有限，这种改变出乎意料。皮肤常驻微生物的作用具有保护作用；乳房组织的内源性菌群可能也起到类似功能。14 根除常驻细菌菌群可能适得其反，31 并增加机会性感染的风险。14 在尚无证据将特定微生物群与该并发症联系起来之前，没有理由引入可能具有细胞毒性、或在如聚维酮碘的情况下未经批准且无菌不合格的溶液。16,27 此类方法缺乏科学依据，且与基础微生物学原理难以相容。结论鉴于支持该方法的2项临床研究存在严重局限性，无法可靠地得出次氯酸可降低包膜挛缩风险的结论。在尚不知晓应靶向何种致病菌的情况下，17–19 对乳房假体局部进行抗菌冲洗的科学依据仍值得质疑。