《Orthopaedic Journal of Sports Medicine》：Short-Term Value of Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Value-Based Health Care Approach From the LaTour Group
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背景： 关节镜下肩袖修复术（ARCR）是肩袖疾病的标准外科治疗方式。随着医疗体系向价值导向医疗（VBHC）模式转型，评估ARCR的价值（定义为相对于成本所实现的结局）至关重要。
目的： 运用VBHC框架评估ARCR所交付的价值，并识别与该价值相关的因素。
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背景： 关节镜下肩袖修复术（ARCR）是肩袖疾病的标准外科治疗方式。随着医疗体系向价值导向医疗（VBHC）模式转型，评估ARCR的价值（定义为相对于成本所实现的结局）至关重要。
目的： 运用VBHC框架评估ARCR所交付的价值，并识别与该价值相关的因素。
研究设计： 经济学与决策分析；证据等级4。
方法： 这项回顾性研究的主要结局指标为术后12个月时的“价值”，定义为“质量”与“成本”之比。“质量”通过经验证的患者报告结局指标（PROMs）的改善程度以及术后12个月时的肌腱愈合情况进行评估。“成本”包括直接手术费用，并以诊断相关分组（DRG）报销额度为基准进行相对化处理。采用多变量线性回归分析识别与“价值”、“质量”及“成本”独立相关的因素。
结果： 共纳入506例患者（平均年龄55±10岁，71%为男性）。术后PROMs显著改善。平均“质量”评分为1.7±0.9，80%的患者达到实质性“质量”评分。平均“成本”比值为0.9±0.3。平均“价值”为2.0±1.3（95% CI，1.9-2.1），87%的患者达到基于最小临床重要差异（MCID）的价值≥1，77%的患者达到基于实质性临床获益（SCB）的价值≥1。较高的“价值”与较低的术前PROMs、较小的肌腱回缩、D型病变、无工伤赔偿以及较短的住院时间相关，而肱二头肌长头腱（LHB）固定术或术前已存在的LHB断裂与“价值”降低相关。
结论： ARCR可交付高“价值”，在可控成本下实现具有临床意义的结局。所交付的价值同时受基线患者特征和手术因素的影响。
论文解读：
一、研究背景与问题
肩袖撕裂是导致肩部疼痛和功能障碍的主要原因之一，尤其在老龄化人群中更为突出。尽管保守治疗通常是首选方案，但当症状持续或功能恶化时，往往需要手术干预。得益于手术技术的进步，关节镜下肩袖修复术（ARCR）目前被认为是治疗肩袖撕裂的金标准。然而，随着医疗成本持续上升和人口老龄化加剧，传统的按服务项目付费模式被认为难以持续提供高效、以患者为中心的医疗服务。为应对这些挑战，Porter和Teisberg提出了价值导向医疗（VBHC）模式，将价值定义为“每花费一美元所获得的健康结局”。这一以患者为中心的理念已在多个医学领域得到推广，包括骨科手术领域。然而，既往将VBHC框架应用于ARCR的研究多依赖机构自身的PROMs阈值或成本标准，限制了结果的解释性和普适性。PROMs评分的演变可通过公认阈值如最小临床重要差异（MCID）、实质性临床获益（SCB）和患者可接受症状状态进行更合理解读，但这些阈值在成本分析中应用较少。因此，本研究旨在运用标准化PROMs和患者层面成本阈值，评估ARCR为患者交付的价值，并识别与价值相关的因素。
二、研究设计与方法
这是一项回顾性观察性研究，纳入2017年1月至2024年7月期间在瑞士日内瓦LaTour医院接受ARCR的患者，最终分析纳入506例患者。研究的主要结局为术后12个月时的“价值”，定义为“质量”与“成本”之比。“质量”通过三种PROMs（美国肩肘外科医师评分ASES、主观肩关节价值SSV、疼痛视觉模拟量表VAS-Pain）的术前至术后12个月变化值加权计算，并结合超声评估的肌腱愈合状态（Sugaya分型）进行调整。“成本”定义为手术直接费用（包括植入物、药物和术中耗材）与DRG报销中分配给直接费用份额的比值。多变量线性回归分析用于识别与价值、质量和成本独立相关的因素。样本量估算基于既往全肩关节置换研究，要求至少249例患者。
三、研究结果
质量： 术后12个月，患者在所有结局指标上均表现出统计学显著且具有临床意义的改善：ASES（+34±21分）、SSV（+34±25分）和VAS-Pain（+37±21分）。MCID和SCB分别由85%和77%（ASES）、81%和76%（SSV）、86%和72%（VAS-Pain）的患者达到。84%的患者表示满意，95%实现肌腱愈合。平均质量评分为1.7±0.9，80%的患者质量评分为实质性（≥1），7%为尚可，13%为不足。
成本： 每例平均总费用为8439±2210瑞士法郎，标准DRG报销均值为9165±1260瑞士法郎。手术直接费用均值为2184±562瑞士法郎。平均成本评分为0.9±0.3，67%的病例成本评分≤1。
价值： 平均价值为2.0±1.3（95% CI，1.9-2.1），77%的患者获得实质性价值，10%为尚可，13%为不足。质量与成本之间存在极弱的负相关（r=-0.10）。多变量回归分析显示，较高的价值与较低的术前PROMs、较小的肌腱回缩（Patte 1级）、D型病变、无工伤赔偿和较短住院时间相关；LHB固定术或术前LHB断裂与价值降低相关。男性患者质量评分较高但成本也较高；远端锁骨切除与更高的质量相关；工伤赔偿患者质量较低；更大的肌腱回缩和更长住院时间增加成本。
四、讨论与结论
本研究表明ARCR可交付高价值，平均价值为2.0，87%的患者达到至少尚可的价值，77%达到实质性价值。价值主要由质量比值驱动而非成本比值，且质量与成本相关性极弱，说明更高成本并不必然带来更好结局。较低的术前PROMs与较高价值相关，提示基线功能较差的患者改善空间更大，但这不应成为延迟手术的理由，因为延迟可能导致肌腱回缩加重和预后恶化。D型病变价值较高可能因其造成更严重的术前功能缺陷。LHB固定术增加成本且降低价值，而术前LHB断裂因结构损伤已存在而限制了功能恢复上限。工伤赔偿患者结局较差，可能与心理社会因素有关。较长住院时间与较低价值和较高成本相关，可能反映病例复杂性增加。研究局限性包括仅从提供者视角评估直接手术成本、单中心回顾性设计、复合质量评分未经正式验证、MCID和SCB阈值来自外部研究、未纳入客观功能结局和心理社会变量等。
研究结论： 本研究将价值导向医疗框架应用于关节镜下肩袖修复术，报告平均价值为2.0。总体而言，87%的患者达到至少尚可的价值，77%达到实质性价值。价值因患者和手术特征而异，包括基线PROMs、肌腱回缩、工伤赔偿、病变类型、肱二头肌长头腱手术方式和住院时间。这些发现证实ARCR对大多数患者可交付实质性价值，并揭示了与价值相关的临床和手术因素，有助于指导患者咨询并为未来前瞻性研究优化诊疗提供依据。
