结合简短自报风险指标与短时认知评估的两步法用于认知障碍早期检测：痴呆专科环境的初步验证

《Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology》：Evaluating a Two-Step Approach: Combining Brief Risk Indicators and Short Cognitive Assessments for Improving Early Detection of Cognitive Impairment

　　

背景：认知障碍（cognitive impairment）的早期检测亟需可扩展方法。两步筛查方法（two-step screening approach）仅对处于风险中的个体实施简短认知评估（short cognitive assessments），为普遍筛查（universal screening）提供高效替代。本研究评估简短自报风险指标（brief self-report risk indicators）与简短认知评估的组合，以识别能准确分类认知障碍的模型。
方法：来自痴呆专科环境的60岁及以上参与者被分类为认知正常（cognitively normal，CN；n=87）或认知障碍（cognitively impaired，CI；n=66）。所有参与者完成三项风险指标——改良自报简短痴呆筛查指标（Brief Dementia Screening Indicator，BDSI）、个人记忆担忧自报（personal memory concerns）、他人表达的记忆担忧自报（memory concerns expressed by others，other concern）——以及两项简短认知评估（快速轻度认知障碍筛查[Quick Mild Cognitive Impairment screen，Qmci]和速度匹配[Speeded Matching，SM]）。使用连续变量和复合二分类预测因子（composite binary predictors）的逻辑回归（logistic regression）预测认知状态。
结果：模型显著预测认知状态（P < .001；连续模型曲线下面积[area under the curve，AUC]=0.84-0.91，复合模型AUC=0.59-0.79）。在风险指标中，BDSI信息最少，而他人担忧是最强预测因子。Qmci和SM作为连续变量表现相当。由他人担忧和Qmci得出的最佳复合预测因子产生比值比（odds ratio，OR）=28.70（P < .001），敏感度=63.6%，特异度=94.3%。
结论：使用简短自报风险指标和简短认知评估的两步方法显示出高效检测认知障碍的前景，在痴呆专科环境中提供初步验证，以支持在初级保健中评估。

研究背景：认知障碍早期检测是公共卫生优先事项。美国阿尔茨海默病及相关痴呆年度健康与长期护理成本预计由2025年3840亿美元升至2050年近1万亿美元。早期检测可促进临床试验、疾病修饰治疗及针对可改变风险因素的非药物干预，并帮助患者和家庭规划、适应照护角色和采取安全措施。然而早期认知障碍常未被识别：全球约62%痴呆病例未被医疗服务提供者识别，美国初级保健提供者（primary care provider，PCP）仅诊断约8%的预期轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）病例；老年医学专科提供者MCI检出率虽较高，但99.7%仍低于预期。Medicare年度健康访问（Annual Wellness Visit，AWV）要求认知评估，但实施不一致：2024年AWV使用率80%，仅35%老年人被询问记忆问题、31%完成正式认知测试、15%两者均接受；认知评估完成与否未由已知痴呆风险因素预测，提示筛查未由临床风险引导；医生报告的时间限制、诊断后果担忧和缺乏有用工具限制初级保健评估。为增加可行性并提供普遍筛查替代，跨学科老年医学峰会提出两步法：先用风险分层工具识别高风险者，再仅对认知担忧或高风险者实施≤5分钟短认知评估，可由诊所人员或经电子健康记录远程在见PCP前完成；阳性筛查促进进一步评估。已有多种痴呆风险工具，但简短、利用电子健康记录数据且易收集者更能解决时间限制。BDSI为7项简短工具，适合初级保健晚年人群，可修改为自报；既往研究显示修改版自报BDSI高特异（93%）但敏感低至中等（MCI 19%，痴呆61%）；单问“你认识的人是否担忧你的记忆？”区分CN与痴呆与BDSI相当，区分CN与MCI优于BDSI（未发表结果）。多数研究关注自我感知记忆担忧，但两项研究发现他人感知记忆与进展为痴呆关联更强，因此简单他人担忧问题可能是有价值风险指标，尤其早期。专家工作组建议提供合适短认知评估、整合工作流和修订报销政策。常用短认知评估敏感特异有限；系统综述中较长筛查工具不适合检测MCI，<5分钟工具中Qmci被推荐最适合检测MCI。两步法成功取决于风险指标和认知评估准确识别认知障碍。既往研究结合认知筛查、神经心理任务和知情者报告提高诊断准确性，但整合简短风险指标和短认知评估的模型仍待探索。本研究利用痴呆专科环境数据，因综合神经认知检查和既定诊断程序提供良好参考标准；所有参与者无论初始风险分类均完成自报风险指标和短认知评估，可模拟两步法。主要目的比较六种组合模型检测认知障碍的准确性，先用连续变量，再用基于既定切点的二分类复合预测因子模拟两步分类；在专科环境建立性能为初级保健实施提供基础。

研究开展与结论意义：本研究纳入153名60岁以上老年人，CN 87例、CI 66例（MCI 48例、痴呆18例）。结果显示所有模型显著预测认知状态；连续模型AUC 0.84-0.91，复合模型0.59-0.79；BDSI信息最少，他人担忧最强；Qmci与SM连续变量表现相当；最佳复合预测因子为他人担忧+Qmci，OR=28.70，P<.001，敏感63.6%，特异94.3%。结论两步法有前景，在痴呆专科环境提供初步验证，支持初级保健评估。意义：可提高早期检测率并保持效率，符合国家阿尔茨海默病计划目标；可远程或候诊室自施测，资源需求低。

关键技术方法：研究队列来源为2021年8月至2022年11月从德克萨斯州奥斯汀跨专业痴呆专科门诊和路易斯安那州巴吞鲁日临床研究机构招募153名60岁以上、过去一年完成神经认知检查者；两站点诊断由医师和神经心理学家综合评估裁定。风险指标为修改版自报BDSI（≥22高风险）、个人记忆担忧、他人记忆担忧；短认知评估为Qmci（<5 min，六分测验，<67提示低表现）和SM（90秒网页数字符号替换任务，≤17约低于均值1 SD）。采用逻辑回归预测CI，比较连续变量与基于切点的复合二分类预测因子；以伪R²、ROC/AUC、敏感度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）评价。

结果：样本特征（Sample Characteristics）：通过CN与CI组间比较，年龄、教育、种族无显著差异；CN女性比例更高（58.6% vs 39.4%，P=.02）。CI组个人担忧（81.8% vs 39.1%）、他人担忧（87.9% vs 25.3%）比例更高；BDSI更高（17.23±8.45 vs 10.80±6.52），SM更差（18.67±9.75 vs 38.24±16.38），Qmci更低（59.17±14.28 vs 74.94±10.38），均P<.001。简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）CN（29.3±0.9）高于MCI（27.5±2.5）和痴呆（26.8±2.7），F(2,150)=23.9，P<.0001，后两组无显著差异。

连续风险与认知变量预测认知障碍（Cognitive Impairment Prediction Using Continuous Risk and Cognitive Variables）：通过六种逻辑回归模型，所有模型P<.001；伪R²由BDSI模型0.29、个人担忧0.35-0.37至他人担忧0.43-0.46。BDSI+Qmci的AUC0.84，正确分类78.4%，敏感66.7%，特异87.3%；BDSI+SM的AUC0.84，敏感70.8%，特异83.9%；个人担忧+Qmci的AUC0.87，敏感74.2%，特异82.8%；个人担忧+SM的AUC0.88，敏感81.5%，特异82.8%；他人担忧+Qmci的AUC0.91，正确85.6%，敏感81.8%，特异88.5%（他人担忧OR=19.66，Qmci OR=0.90）；他人担忧+SM的AUC0.91，敏感86.2%，特异85.1%（他人担忧OR=13.22）。结论：他人担忧模型预测最强，Qmci和SM连续变量相当。

复合二分类预测因子预测认知障碍（Cognitive Impairment Prediction Using Composite Binary Predictors）：通过基于既定切点的二分类复合预测因子模拟两步法，所有模型P<.001；伪R²低于连续模型（BDSI 0.06、个人担忧0.15-0.24、他人担忧0.21-0.31）。OR范围5.69（BDSI+Qmci）至28.70（他人担忧+Qmci）。BDSI+Qmci的AUC0.600，敏感25.76%，特异94.25%；BDSI+SM的AUC0.592，敏感23.08%，特异95.40%；个人担忧+Qmci的OR16.20，AUC0.765，敏感62.12%，特异90.80%；个人担忧+SM的OR12.41，AUC0.687，敏感43.08%，特异94.25%；他人担忧+Qmci的OR28.70，AUC0.789，正确81.05%，敏感63.64%，特异94.25%；他人担忧+SM的OR20.12，AUC0.723，敏感49.23%，特异95.40%。结论：他人担忧+Qmci复合模型最强。

连续变量与复合二分类预测模型比较（Comparison of Continuous Variable and Composite Binary Predictor Models）：通过比较，复合模型较连续模型AUC下降0.10-0.25、总体分类准确率下降0.65-13.82%、敏感度下降12.12-47.69%，但特异度增加5.74-11.49%。BDSI模型敏感度由67-71%降至23-26%，特异度由84-87%升至94-95%；最佳模型他人担忧+Qmci敏感度由82%降至64%，特异度由89%升至94%。结论：采用临床切点减少假阳性但增加假阴性，可能漏诊MCI。

讨论总结：本研究显示两步法有前景；连续模型反映理论最大性能，复合模型模拟真实临床决策；BDSI最弱，个人担忧居中，他人担忧最强；Qmci与SM连续表现相当；复合时他人担忧+Qmci最佳，约5分钟，适合初级保健；切点提高特异但降低敏感，漏诊对MCI重要；BDSI≥22可能过于保守；他人担忧+Qmci敏感优于+SM（62-64 vs43-49），因Qmci有验证切点而SM无；SM使用低于均值1SD切点可能影响准确性，未来需验证；资源需求低，可平板自施测，远程/候诊室/辅助人员监督，不需知情者现场参与；Grober等（2016）16项知情者问卷特异92%高于患者筛查83%，本研究中单条自报他人担忧结合短认知测试特异94-95%，提示早期认知障碍可能无需直接知情者输入即可获较强分类，但依赖他人注意表达及个体觉察回忆。局限：小样本概念验证；专科环境基率较高、家人担忧更常见、临床呈现不同、可逆原因少；参与者知道诊断可能影响自报并膨胀敏感；诊断与测试非同日可能 interim decline 降低特异；需初级保健验证并获取PCP、患者、照护伙伴反馈；样本主要为美国南部非西班牙裔白人高教育，缺乏多样性；需更大种族、族裔、语言和社会文化多样样本验证公平效用。

结论翻译：两步法可能通过先识别风险个体、再短认知评估、再进一步评估，增强认知障碍早期检测并节约临床资源。本研究评估三种简短自报风险指标和两种短认知评估以确定最有效组合。结果显示简单主观记忆担忧问题优于结构化多域风险工具（BDSI），他人表达记忆担忧最有信息；与Qmci配对分类指标最强且<5分钟。这些发现强调可整合常规流程的高效可扩展筛查策略价值，支持未来在初级保健实施研究；该方法也可能用于社区外展，贡献国家公共卫生早期检测和诊断倡议，如国会通过的 Building Our Largest Dementia (BOLD) infrastructure for Alzheimer’s Act，以促进疾病控制与预防中心（CDC）的 Health Brain Initiative 实施；他人对记忆的担忧可作为公共卫生宣传中认知障碍可能标志。