肾移植中的泌尿外科挑战：恶性肿瘤、并发症及扩大供体池的策略

《Current Urology》：Urologic challenges in renal transplantation: Malignancies, complications, and strategies to expand the donor pool

　　

肾脏移植的进展提高了患者生存率，但供体和受体人群的老龄化增加了移植护理的复杂性。泌尿系统恶性肿瘤和并发症在这一人群中日益重要：据报道，肾细胞癌的风险比一般人群高 2 至 10 倍，膀胱癌发病率约为一般人群的 2 至 4 倍。尿路并发症发生在 1% 至 30% 的受体中，突显了泌尿科医生在移植护理中不断扩大的作用。本综合文献综述总结了泌尿学在肾脏移植中的当前作用，重点关注与一般人群相比泌尿系统恶性肿瘤的流行病学和管理、常见的移植后泌尿系统并发症及其管理，以及扩大供体库的泌尿学策略。随着肾脏移植受体的数量和复杂性不断增加，移植外科医生和泌尿科医生需要理解这些独特的挑战。多学科和个体化方法对于优化结果、保护移植物功能和安全扩大移植途径至关重要。

1. 引言
实体器官移植（SOT）大大提高了受体生存率。早期的进展主要得益于短期预后的改善，因为排斥反应和感染并发症是初期移植时代的主要挑战。这些进展源于更有效的免疫抑制疗法、手术技术的改进和感染预防策略的优化。[1]

在这种不断变化的环境中，SOT 受体在进行移植时年龄较大，面临泌尿系统问题的风险增加。慢性免疫抑制进一步使该人群易患泌尿系统恶性肿瘤。[2–5] 与此同时，泌尿科医生在肾脏移植中发挥关键作用，不仅在于管理移植后并发症，还在于器官获取和背板操作，旨在优化同种异体移植器官质量并扩大供体库。[6]

本综述提供了关于肾脏移植受体（RTRs）泌尿系统恶性肿瘤管理及泌尿系统并发症诊断与治疗当前文献的综合概述。我们还探讨了扩大肾脏供体库的泌尿学策略，强调了泌尿科医生在移植中不断演变且日益重要的角色。

2. 肾脏移植受体中的泌尿系统癌症管理
实体器官移植受体的泌尿系统恶性肿瘤风险与一般人群相比显著增加。[2–5] 然而，这种风险的程度因肿瘤类型而异。[7,8]

肾细胞癌（RCC）是该人群中最常见的泌尿系统恶性肿瘤，研究报告称其风险增加 2 至 10 倍。[7–11] 膀胱癌发病率约为 2 至 4 倍，且肿瘤倾向于表现出更具侵袭性的组织学特征和表现。[4,12,13] 上尿路尿路上皮癌（UTUC）的风险也升高，且存在明显的地域差异：西方人群显示轻度增加，而亚洲队列报告的风险更高。[14–16] 较少见的恶性肿瘤，如阴茎癌，标准化发病率比率约为 6，这可能与人乳头瘤病毒（HPV）清除受损和持续感染有关。[17–19]

相比之下，前列腺癌（PCa）的风险似乎仅轻微增加，如果有的话；一些研究报告其发病率与一般人群相当甚至更低。[7,20] 同样，睾丸癌的风险仍不确定。尽管关于风险是否不变或轻微升高的数据存在冲突，但总体发病率和肿瘤行为似乎与非移植人群相当。[21,22]

以下是肾脏移植人群中每种泌尿系统癌症亚型的管理方案概述，并在表 1 中进行了总结。

表 1 肾脏移植受体中泌尿系统恶性肿瘤的管理：总结

| 恶性肿瘤 | 筛查 | 分期特定管理a | 关键移植特定考量 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **肾细胞癌 (RCC)** | 欧洲泌尿外科学会（EAU）肾脏移植指南建议将原生肾和移植肾的年度腹部超声作为随访的一部分 | **局限性** (TNM = T0–pT4, N0/Nx, M0): 原生肾 RCC 首选根治性肾切除术。对于同种异体移植肿瘤，在可行的情况下使用肾单位保留手术或消融；考虑对小结节（T1a）进行主动监测。考虑对 N1 疾病进行辅助系统性治疗/监测。
**晚期** (TNM = T4, N0–1, M0–1): 首选酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）；谨慎使用免疫检查点抑制剂（ICIs） | RCC 最常发生于 RTRs 的原生肾；由于这些肾脏功能贡献很小，建议进行根治性肾切除术。
对于同种异体移植肿瘤，在实现肿瘤控制的同时优先考虑保留移植物。
对于晚期疾病，由于 ICI 导致同种异体移植排斥的高风险，需谨慎行事。 |
| **膀胱癌** | 考虑对选定的高风险个体进行膀胱镜监测和病毒监测 | **非肌层浸润性膀胱癌 (NMIBC)** (低危、中危和未接受过 BCG 治疗的高危; TNM = Ta–T1, N0, M0): 经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) + 膀胱内 BCG/化疗。
**高危未接受过 BCG 治疗的 NMIBC 和肌层浸润性膀胱癌 (MIBC)** (TNM = Ta–T4a, N0–N1, M0): 早期根治性膀胱切除术。考虑膀胱切除术后辅助治疗（II 期和 IIIA 期；TNM = T1–T4a, N0–N1, M0）。
**晚期** (TNM = T1–T4b, N2–3, M0–1): 可行剂量调整的化疗；谨慎使用 ICIs | 存在 BCG 感染的风险。
手术考量：由于靠近移植物，需谨慎行事；回肠通道是首选的尿流改道方法。
对于高危未接受过 BCG 治疗的 NMIBC 和 MIBC，考虑完整尿路切除。 |
| **上尿路尿路上皮癌 (UTUC)** | 不推荐常规筛查；对有已知风险因素的患者保持低评估阈值 | **局限性** (TNM: T0–T3, N0, M0): 原生肾根治性肾输尿管切除 (RNU) 伴膀胱袖套切除或同种异体移植肾 RNU。如果 pT0–pT1，仅通过膀胱镜和尿液细胞学进行监测。如果≥pT2，考虑辅助铂类化疗后进行监测（膀胱镜和细胞学）。
**晚期** (TNM: T4, N0–2, M0–1): 铂类化疗受限于肾毒性；谨慎使用 ICIs | UTUC 更常发生于原生尿路。
复发和对侧疾病的高风险。由于原生肾通常无功能，也应考虑双侧原生肾肾输尿管切除。 |
| **前列腺癌 (PCa)** | 与一般人群相同 | **局部区域 PCa，低危和中等有利风险组** (TNM = T1–T2c, N0, M0; GG1–3 和 PSA < 20 ng/mL): 主动监测 (AS)、根治性前列腺切除术或放疗。在选定的病例中可考虑局部治疗。
**局部区域 PCa，中等不利风险和高危组** (TNM = T2b–T4, N0, M0, GG2–5 和 PSA > 20): 根治性前列腺切除术；考虑放疗 + 雄激素剥夺疗法 (ADT)，尽管该人群的证据有限。
**复发和晚期 PCa** (生化复发或 TNM = Tx, N1–3, M0–M1): 标准系统性治疗，按需调整剂量 | PCa 风险和进展似乎不会因免疫抑制而促进。
手术/放疗考量：仔细计划手术和放疗以避免移植物损伤。 |
| **阴茎癌** | 自我检查 | **阴茎上皮内瘤变 (PeIN) 和 TNM = T1a, N0, M0**: 阴茎保留方法（广泛局部切除，选定的病例莫氏手术等）。
**TNM = T1b–T3, N0, M0**: 广泛局部切除或部分/全阴茎切除术。
**TNM = Tx, N1–3, M0–1**: 首选化疗；避免 ICIs | HPV 疫苗接种。
鉴于同种异体移植器官的位置，治疗 III 期及以上疾病腹股沟淋巴结时应谨慎（手术或放疗）。 |
| **睾丸癌** | 自我检查 | **TNM = T1–T4, N0–N3, M0**: 睾丸切除术 +/- 腹膜后淋巴结清扫 (RPLND) +/- 放疗，II 期疾病随后进行铂类化疗。
**TNM = T1–T4, N0–N3, M1**: 铂类化疗（可能调整剂量）+/- 放疗 +/- 手术，视临床指征而定 | 移植物损伤风险 (RPLND/放疗)；肾毒性 |

a 分期特定管理建议基于正文中讨论的证据和考量以及文中先前引用的相应恶性肿瘤的 NCCN 指南。

ADT = 雄激素剥夺疗法；AS = 主动监测；BCG = 卡介苗；BCR = 生化复发；EAU = 欧洲泌尿外科学会；HPV = 人乳头瘤病毒；ICIs = 免疫检查点抑制剂；MIBC = 肌层浸润性膀胱癌；NMIBC = 非肌层浸润性膀胱癌；PCa = 前列腺癌；PeIN = 阴茎上皮内瘤变；PSA = 前列腺特异性抗原；RCC = 肾细胞癌；RNU = 根治性肾输尿管切除；RPLND = 腹膜后淋巴结清扫；RT = 放射治疗；RTRs = 肾脏移植受体；TKIs = 酪氨酸激酶抑制剂；TURBT = 经尿道膀胱肿瘤切除术；US = 超声；UTUC = 上尿路尿路上皮癌。

2.1. 肾细胞癌
移植后，RCC 最常发生于原生肾，较少发生于同种异体移植肾。
RCC 也可能存在于移植前的原生肾中；评估期间的常规超声（US）筛查有助于移植前的诊断和治疗。尽管 RTRs 的 RCC 风险显著增加，但常规筛查仍有争议。[23] 欧洲泌尿外科学会建议将原生肾和移植肾的年度腹部超声作为随访的一部分，以检测和管理潜在的并发症（低质量证据）。[24] 其他指南认为证据不足以支持在该人群中进行常规筛查。[25–27] 鉴于证据有限，筛查决策应个体化，特别是对于高风险患者，包括获得性肾囊肿病、RCC 家族史或遗传性 RCC 综合征的患者。[28]

一旦诊断出 RCC，局限于肾脏的肿瘤管理相对成熟，尽管没有具体的指南针对 RTRs 中 RCC 的评估和治疗。对于小于 2 厘米的小的无症状肾脏肿块，主动监测是一种潜在的管理选项，特别是当干预风险超过预期的肿瘤学获益时。[29,30] 然而，由于该人群肿瘤进展的风险可能较高，因此可能需要更密切的随访。目前尚未建立专门针对移植肾发生的 RCC 的主动监测方案。因此，当前的建议是 extrapolated 自一般人群，包括第一年每 3 至 6 个月重复一次影像学检查，之后每年一次。某些方案还建议在开始主动监测前进行活检。[29,30]

然而，主动监测适用于移植肾发生的 RCC 的程度仍不确定。肿瘤进展既带来肿瘤学风险，也带来移植物功能丧失的风险。因此，许多临床医生倾向于对移植肾中的小肾肿块进行早期干预，特别是当微创肾单位保留方法（如经皮冷冻消融）可以在保留移植物功能的同时提供局部肿瘤控制时。尽管如此，对于发生于原生肾的 RCC，手术仍然是首选方法；建议进行根治性肾切除术，在包括 pT1 至 pT3 肿瘤的队列中，其与超过 70% 的 5 年总生存率相关。[5,23] 对于手术并发症风险增加的患者，射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声、微波消融和不可逆电穿孔等局部治疗也显示出良好的效果，局部复发率低。[31] 尽管如此，对通常功能较差的原生肾进行肾切除仍是临床实践中的首选策略。[10]

当局限性 RCC 发生在肾脏同种异体移植器官中时，肾单位保留手术和微创技术是有价值的替代方案，可以在保留移植物功能的同时提供肿瘤学控制。[10,32] Griffith 等人回顾了 110 例接受同种异体移植肾部分切除术的患者，在 3.12 年的中位随访期内局部复发率为 3.6%。当包括射频消融和冷冻消融作为额外的肾单位保留技术时，复发率为 6.1%；该分析还包括了 43 名额外患者。[33] 同样，早期的一项综述报告部分肾切除术后复发率约为 6%。[32] 在这两项研究中，大多数接受治疗的患者保留了移植物功能，且少于 13% 需要血液透析。[29,30] 总体而言，肾单位保留手术和其他肾单位保留疗法是功能性移植物中局限性 RCC 的首选方法。[29]

RTRs 中转移性 RCC 的管理定义较不明确。在一般人群中，治疗通常包括免疫检查点抑制剂（ICIs）和酪氨酸激酶抑制剂，其中 ICIs 显示出显著的治疗疗效。然而，SOT 受体中的证据有限，主要限于病例报告和小病例系列。这些报告提出了关于 ICI 相关移植物排斥和丧失，以及免疫抑制状态下疗效可能降低的担忧。[10,29]

尽管免疫抑制增加了恶性肿瘤风险，但 SOT 受体或伴有 RCC 的 RTRs 的最佳维持免疫抑制修改方案仍不确定。[10] 一些研究报告转换至哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂后结果良好，而维持现有方案的患者也显示出低复发率。[30,33,34] 在选定的病例中可考虑撤除免疫抑制。鉴于证据有限，管理应涉及患者、肿瘤科医生和移植肾内科医生的共同决策。选项包括根据个体临床考量继续、减少或转换为 mTOR 抑制剂。[10] 转换为 mTOR 抑制剂的依据不仅在于减少整体免疫抑制以避免淋巴细胞减少症。mTOR 抑制剂靶向磷脂酰肌醇 3-激酶/蛋白激酶 B/mTOR (PI3K/Akt/mTOR) 信号通路，该通路调节细胞增殖和生存，并在 RCC 及几种其他肿瘤中经常上调。依维莫司和替西罗莫司等药物是晚期 RCC 的既定疗法。[10,35]

2.2. 膀胱癌
RTRs 的膀胱癌风险增加，且肿瘤可能表现出更具侵袭性的临床病理特征。[5,12] 尽管风险增加，但不推荐超出标准人群实践之外的筛查。[36] 然而，临床医生应对于具有额外风险因素的患者保持低评估阈值，包括既往尿路上皮恶性肿瘤、致癌物暴露（如环磷酰胺）或 BK 多瘤病毒感染（尽管 BK 病毒对膀胱致癌的贡献仍 largely 是理论性的）。可考虑对选定的高风险个体进行定期膀胱镜监测和病毒监测。[12,13,37,38]

在临床实践中，RTRs 的膀胱癌管理主要根据非移植患者使用的方法进行。非肌层浸润性膀胱癌通常通过经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）进行管理。[5,12,39,40] 然而，膀胱内治疗，特别是卡介苗（BCG），在该人群中仍有争议。

BCG依赖于强健的免疫反应，这可能会增加排斥风险，而免疫抑制治疗则可能降低其疗效。[12,14] 对免疫抑制患者发生播散性分枝杆菌感染的担忧进一步限制了BCG在实体器官移植（SOT）受者中的应用。[41]然而，越来越多的证据表明，膀胱内灌注BCG可在该人群中安全实施，无论是否联合抗生素预防以降低感染并发症。[42] Simonet等人最近进行的一项系统评价[43]发现，辅助膀胱内灌注疗法（包括BCG以及丝裂霉素C或表柔比星膀胱内灌注化疗）在SOT受者中是安全的，且未显著增加并发症发生率。大型数据库分析进一步支持了这一发现，显示免疫抑制患者与免疫正常患者播散性BCG感染率相似，尽管免疫抑制患者的肿瘤疗效可能较低。[44]与非移植人群相同，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后的随访监测仍然至关重要。[12,45]虽然移植受者的相关数据有限，但新型丝裂霉素C凝胶制剂（如丝裂霉素膀胱内凝胶）可能改善TURBT后的药物递送，与传统灌注相比可能提高局部疗效，同时可能避免BCG相关的分枝杆菌风险和对宿主免疫功能依赖。[46]对于肌层浸润性膀胱癌，一般建议早期行根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫。[14,47]在肾脏移植受者（RTRs）中，手术规划必须考虑同侧盆腔淋巴结清扫，这可能存在技术挑战并危及肾移植物的安全。因此，部分学者主张采用改良方案，即对移植物的对侧行根治性淋巴结清扫，而对侧行更有限的清扫。[12,14]在RTRs中，尿流改道方式的选择同样需要谨慎，因为免疫抑制、潜在的他克莫司相关肾毒性以及肾功能损害使该人群更易发生代谢性酸中毒。尽管 continent 尿流改道在技术上可行，但尿代谢产物和溶质在替代膀胱内的长期重吸收可进一步增加代谢性酸中毒风险，因此肠管尿路（ileal conduit）通常被认为是更安全的选择。[14,47]在根治性膀胱切除术时同期行双侧肾输尿管切除术在RTRs中也有报道，因为该人群同时性或多中心性上尿路尿路上皮癌（UTUC）风险增加，而此类肿瘤通常起源于自体尿路。[12,14]这种被称为尿路完全切除的方法已被用于高尿路上皮癌复发风险的患者。通过切除所有尿路上皮衬覆组织，该手术旨在降低复发率，并可能在特定病例中为后续移植提供个体化的时机选择。[48]对于自体肾功能往往有限且长期上尿路监测困难的RTRs膀胱癌患者，特别是在高危情况下，也可考虑行尿路完全切除术。[12,14]关于移植受者转移性膀胱癌治疗的证据仍然有限，主要来自小样本系列研究。全身化疗和免疫治疗仍是主要治疗手段；然而，顺铂可能因肾毒性需要剂量调整，而免疫检查点抑制剂（ICIs）则存在移植物排斥风险。该风险似乎具有变异性，可通过维持免疫抑制来缓解。[12,47]总体而言，治疗可行但必须个体化，长期结局数据仍然有限。通常应继续维持免疫抑制治疗以防止移植物排斥，尽管免疫抑制与新发恶性肿瘤相关；但确诊癌症后调整方案可能有益。[12,47]Palazzetti等人[40]报道71.4%的患者进行了免疫抑制方案调整，最常见的做法是引入mTOR抑制剂并减少或停用其他药物，且未发生移植物丢失。因此，对于新发膀胱癌的移植受者应考虑转换为基于mTOR的方案，因其具有抗增殖作用。[12]PI3K/Akt/mTOR信号通路也参与尿路上皮癌的发生。[12,49]相反，钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）可能通过增加血管内皮生长因子和转化生长因子-β的表达促进肿瘤进展，从而增强血管生成、肿瘤生长和转移潜能。[49]

2.3 上尿路尿路上皮癌

与普通人群相比，RTRs的上尿路尿路上皮癌（UTUC）特点为诊断时中位年龄更轻、女性多见、更具侵袭性特征且发病率更高。[15,50]尽管具有这些特征，UTUC在RTRs中仍相对少见，现有证据不支持常规筛查。[7]与膀胱癌类似，对于具有提示性症状的RTRs，临床医生应保持高度警惕，特别是那些曾有透析暴露、马兜铃酸暴露或其他已确立的UTUC危险因素的患者。[51,52]确诊后，RTRs UTUC的主要治疗方式是根治性肾输尿管切除术联合输尿管膀胱袖口切除，单独进行或与TURBT、膀胱部分切除或膀胱全切术联合进行（当合并膀胱肿瘤时）。无论低风险（T<2）还是高风险（T≥2）病变，此方案均为标准治疗。[53,54]患有UTUC的肾脏移植受者对侧上尿路和膀胱复发风险增加，且术后长期仍持续存在。[51]最近一项比较自体新发UTUC的RTRs行单侧与双侧肾输尿管切除术的回顾性研究显示，双侧组无进展生存率改善约30%，支持在部分患者中考虑该方案。[55]上尿路尿路上皮癌也可发生在移植肾，尽管频率低于自体肾。[12,14]在这种情况下，移植肾肾输尿管切除术已成功实施。[54,56]由于移植肾中的大多数恶性肿瘤来源于供体，因此预防性双侧自体肾输尿管切除术可能并非预防复发所必需。[53]然而，报告的病例数较少，尚无法得出明确结论。对于免疫正常且处于晚期病变的患者，铂类化疗是标准一线治疗；但在RTRs中，其使用常因肾毒性而受限。尽管既往研究已证明在该人群中相对安全，但晚期病变对肿瘤学结局的影响仍不清楚。[50,53]免疫检查点抑制剂已在顺铂不耐受患者中显示出生存获益，但T细胞激活可能在增强抗肿瘤反应的同时增加移植物排斥风险。[50]据报道，PD-1检查点抑制剂可在RTRs中实现疾病控制并保留移植物功能，尽管证据仍然有限。[56,57]关于免疫抑制的数据与肾细胞癌和膀胱癌中的发现基本一致。Li等人[51]观察到转换为mTOR抑制剂后总生存和癌症特异性生存有所改善，尽管差异无统计学意义。类似地，Du等人报道转换为基于mTOR方案的高风险UTUC患者无进展生存期更长，但总生存未改善。在低风险疾病的非mTOR方案中，环孢素A较他克莫司与更长的无进展生存相关，总生存无差异。[53]总体而言，这些发现支持在RTRs确诊尿路上皮恶性肿瘤后考虑转换为mTOR抑制剂。该策略具有合理的生物学基础，因为PI3K/Akt/mTOR通路在高达70%的尿路上皮癌中处于激活状态。[58]在个体化免疫抑制治疗时，也应考虑CNIs通过血管内皮生长因子和转化生长因子β介导的信号传导潜在促肿瘤效应；然而，关于停用CNI可改善肿瘤学结局的证据仍然有限。

2.4 前列腺癌

早期建议曾建议加强移植受者前列腺癌（PCa）筛查，因为担心免疫抑制可能加重肿瘤生物学行为。[59]然而，目前证据不支持免疫抑制治疗在SOT受者中增加前列腺癌风险。[60-63]最近一项回顾性研究发现，系统性筛查增加了低风险疾病的检出但未降低前列腺癌特异性死亡率，因此建议筛查应与普通人群采用的策略一致。[64]据此，加拿大移植学会、加拿大肾脏病学学会、改善全球肾脏病预后组织及其他指南建议按照普通人群指南进行筛查。[27,28,65,66]相比之下，美国移植学会和欧洲最佳实践指南的较早的移植专用建议则主张对50岁及以上的男性肾脏移植受者每年进行前列腺特异性抗原检测和直肠指检，证据等级分别为低和中等。美国移植学会还建议对具有额外危险因素（如前列腺癌家族史）的男性可考虑更早筛查。[26,36,67]前列腺癌确诊后，移植受者传统上无论肿瘤分级均被建议接受确定性治疗。[68]直到最近，在移植受者中积极监测的描述仍然很少。在一项回顾性研究中，Alshak等人[68]发现对于有SOT病史的患者，积极监测似乎是安全的，其结局与普通人群相似，尤其是Gleason分级1组患者。与此发现一致，Lazarovich等人[69]报告其移植受者队列从积极监测转换为确定性治疗的比率与免疫正常人群报告的相似。总体而言，现有证据支持按照普通人群既定指南管理移植受者前列腺癌。[70]对于局限性疾病的确定性治疗，普通人群使用的标准治疗手段在RTRs中似乎同样有效。[71]最近一项关于RTRs局限性前列腺癌管理的综述得出结论，手术和放射治疗均能提供相似的肿瘤学疗效。[72]然而，治疗选择和实施需要考虑若干重要的移植相关因素。在根治性前列腺切除术中，由于肾脏移植物通常位于髂窝，同侧盆腔淋巴结清扫在技术上可能较为困难。必须注意避免损伤移植血管和输尿管。对于可能需要未来再次肾移植的患者，也应考虑对侧盆腔淋巴结清扫的影响。[59]已有建议提出修改机器人手术入路以降低移植物损伤风险，包括将切口端口放置在移植物对侧、使用单一辅助端口以及省略第四臂。[72]对于放射治疗，肾移植物的解剖位置可能因靠近前列腺而影响治疗计划。潜在的长期并发症包括移植物放射性肾炎和输尿管狭窄。建议的风险缓解策略包括在充盈膀胱的状态下实施放疗以及缩小计划靶区体积以限制上盆腔暴露。[72]尽管存在这些担忧，现有证据表明放疗在RTRs中是一种安全、可行且有效的治疗选择。[59,60]对于低风险疾病，还可考虑高强度聚焦超声和冷冻治疗等局部治疗手段。[73,74]这些微创方法对肾移植物风险很小，且通常无需中断抗凝治疗，这对于心血管合并症较多的RTRs是一个重要考量因素。关于RTRs非局限性疾病的管理指南证据仍然有限。尽管如此，晚期前列腺癌的移植受者通常接受与免疫正常患者相似的治疗，包括雄激素剥夺治疗、化疗以及针对转移性去势抵抗性疾病的靶向治疗。部分研究强调在该人群中应对某些药物的剂量进行调整以减轻肾毒性。[60,69,75]前列腺癌确诊后，几项研究报告免疫抑制方案几乎没有变化或仅有轻微调整，而生化复发和转移性进展率仍然较低，支持遵循标准管理指南。[69]同样，从CNI转换为mTOR抑制剂或减少CNI剂量并未改善5年无进展生存。[75]尽管CNIs已被发现在肿瘤促生通路中通过增强生长因子信号传导发挥作用，且mTOR抑制剂可能发挥抗增殖作用，但目前临床数据显示调整免疫抑制对前列腺癌结局并无显著影响。[58,76]这些发现表明免疫抑制并未显著改变前列腺癌的自然病程，支持按照普通人群既定指南管理移植受者。

2.5 阴茎癌

移植受者发生阴茎癌和其他HPV相关恶性肿瘤的风险增加。[18]然而，肾脏移植受者的阴茎肿瘤标准化发病率似乎低于其他SOT受者。[18]最近一项综述得出结论，RTRs阴茎癌的总体发病率仍然较低，因此不支持在该人群中进行常规筛查。[21]为降低HPV相关恶性肿瘤的风险，多项指南推荐26岁以下的SOT候选者接种HPV疫苗。新兴证据表明，疫苗接种可能降低移植受者中HPV相关恶性肿瘤的发生率和复发率。[19,77]一旦确诊阴茎癌，RTRs的管理通常遵循免疫正常患者的方法。[78]然而，现有文献仅限于小样本系列研究。[77,79-82]尽管复发率似乎相对较高，特别是采用器官保留方案后，但有报告描述了一名患者在局部治疗后接受HPV疫苗接种后未发生复发。[77]迄今为止，仅报告了一例肺移植受者发生转移性疾病的病例。

作者选择紫杉醇和铂类为基础的化疗而非免疫治疗，是出于对移植物排斥的担忧；未报告长期结局[83]。鉴于证据有限，治疗应合理地遵循既定指南。尽管免疫抑制是阴茎肿瘤的已知危险因素，但大多数报告的病例未描述对免疫抑制方案的重大调整，并且取得了良好的肿瘤学结局[77,79,80,82]。一个例外是上述描述的转移性病例，在该病例中，仅在手术和伤口愈合满意后，才将霉酚酸酯替换为mTOR抑制剂西罗莫司，以最大程度减少愈合过程的潜在延迟[83]。鉴于阴茎癌与HPV感染之间频繁的相关性，慢性免疫抑制可能通过损害免疫监视和降低对持续性致癌病毒感染的控制能力而促成肿瘤发展[18]。因此，免疫抑制可根据个体化情况调整，但证据表明此类调整能改善肿瘤学结局仍然有限。与其他恶性肿瘤不同，目前证据不支持PI3K/Akt/mTOR通路在阴茎鳞状细胞癌中作为驱动因素或治疗靶点发挥主要作用[84]。需要进一步证据来确定在此情况下最佳的免疫抑制管理方案。

2.6 睾丸癌

关于肾移植后睾丸癌发病率的证据不一致。一些研究报告发病率增加，而其他研究报告发病率与一般人群相当或低于一般人群[85]。目前，没有证据支持针对肾移植受者睾丸癌的移植特异性筛查策略[21]。

目前没有针对睾丸癌的移植特异性治疗指南。肾移植受者的临床表现以及诊断和治疗方法与免疫功能正常者相似[22,86,87]。

局部晚期疾病在肾移植受者中带来独特的管理挑战。对于播散性疾病的腹膜后淋巴结清扫存在直接损伤移植肾或术后纤维化的风险，而放疗可能导致影响移植肾的放射性肾炎[22]。淋巴解剖结构的改变以及当辐射野与移植肾重叠时更易发生辐射后纤维化，进一步加剧了这些风险[88]。尽管存在这些担忧，但已有报道显示腹膜后疾病治疗成功，肿瘤学结局可接受且肾功能得以保留[88,89]。风险缓解策略包括尽量减少辐射暴露以及在腹膜后淋巴结清扫期间使用精细的手术技术。

全身化疗可能减轻局部治疗相关的某些风险，但也可能导致并发症；已有报道因化疗相关肾毒性导致移植肾丢失[90]。

关于肾移植受者转移性睾丸癌的数据有限。现有报道描述了针对精原细胞瘤和非精原细胞瘤生殖细胞肿瘤使用铂类为基础的化疗，取得了良好的肿瘤学结局且肾功能得以保留[88,91,92]。这些报道表明，进展期疾病的患者可以标准治疗得到有效管理。

癌症治疗期间免疫抑制的报道方法各不相同。策略包括降低总体免疫抑制水平、从钙调神经磷酸酶抑制剂转换为mTOR抑制剂，或在减少钙调神经磷酸酶抑制剂剂量的同时添加mTOR抑制剂[88]。其他报道描述了未说明免疫抑制调整的情况下取得了满意的肿瘤学结局[88,91,92]。对于腹膜后或转移性疾病，关于免疫抑制调整的共识更大[22,86]。关于睾丸癌中的mTOR抑制剂，PI3K/Akt/mTOR通路已被证实与睾丸生殖细胞肿瘤生物学有关。通路激活与治疗耐药性相关，为在某些病例中考虑基于mTOR的免疫抑制策略提供了生物学依据[93,94]。然而，mTOR抑制剂并非睾丸癌确立的抗肿瘤治疗。支持其专门用于肿瘤控制的临床证据仍然有限，在做出明确建议之前需要进一步研究。

3. 移植后泌尿系统并发症

泌尿系统并发症在肾移植后相对常见，可能对移植肾功能、患者和移植物存活率以及总发病率产生不利影响。据报道发病率为1%至30%，这些并发症约占该人群所有手术并发症的一半[95,96]。

随着移植受者寿命延长和老年患者越来越多地进行移植手术，普通泌尿科医生在临床实践中更可能遇到肾移植受者。因此，他们应熟悉肾移植受者泌尿系统并发症的谱和管理方法，如下文所述并在表2中总结。

表2 肾移植受者的泌尿系统并发症：概述

| 并发症 | 诊断 | 治疗 | 肾移植受者中的注意事项 |
|--------|------|------|------------------------|
| 肉眼血尿 | 尿液分析和尿培养；持续或迟发性血尿进行超声、腹盆腔CT、逆行肾盂造影和膀胱镜及膀胱造影 | 保守治疗：膀胱引流，轻度病例辅以持续膀胱冲洗。介入治疗：如血尿持续或严重，进行膀胱镜检查清除血块并烧灼出血部位。 | 术后早期：怀疑手术创伤。晚期：考虑尿路感染或恶性肿瘤。 |
| 尿液漏/瘘 | 引流液肌酐、超声、CT、逆行肾盂造影或核素肾图 | 保守治疗：膀胱导管、盆腔引流和输尿管支架置入以尿液减压；大瘘管可能需经皮肾造瘘和尿瘘引流。手术：广泛或难治性尿液漏进行尿路重建。 | 早期漏出→技术性原因；晚期漏出→缺血。需及时管理以防止并发症。 |
| 输尿管狭窄 | 超声、CT尿路造影、逆行肾盂造影或核素肾图 | 初始腔内泌尿外科治疗：支架置入、球囊扩张或腔内输尿管切开术。当腔内管理不适合或失败时使用开放/机器人重建。 | 少尿/无尿患者可能需要初始肾造瘘。 |
| 输尿管反流 | 排尿性膀胱尿道造影、超声、增强CT | 无症状患者观察；抗生素；内镜下注射填充剂；输尿管肾盂吻合至自体输尿管；或输尿管再植。治疗取决于反流严重程度和尿路感染频率。 | 移植时使用的输尿管再植技术可降低输尿管反流风险。 |
| 尿路结石（移植肾结石） | 超声和非增强CT | 体外冲击波碎石术、输尿管镜、经皮肾镜取石术或开放/腹腔镜手术。根据结石负荷、位置和患者特定因素选择治疗。 | 常无症状；孤立功能肾中的结石需及时治疗，输尿管膀胱吻合位置可能影响入路。 |
| 留置输尿管支架 | 超声/非增强CT评估支架长期留置后的结垢或结石形成 | 如无明显结垢，经膀胱镜取出；近端结垢进行体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术；远端结垢进行输尿管镜治疗。 | 结垢、结石形成、尿路感染风险；密切监测免疫抑制患者。 |
| 良性前列腺增生/膀胱出口梗阻 | 评估下尿路症状、尿流动力学和残余尿量，最好在移植前评估；如不可行，在移植后第一年内评估 | 标准药物治疗或手术方法，包括经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术和激光消融/汽化，在肾移植受者中安全可行。 | 术后早期手术可降低移植肾风险；密切监测尿路感染和输尿管梗阻。 |
| 尿路感染 | 尿液培养进行确诊和抗菌药药敏试验以指导治疗 | 根据培养药敏结果、患者病史和地方流行病学的抗生素治疗。 | 可考虑将维持性免疫抑制更改为与较低尿路感染风险相关的方案。对于复发或持续性发作，评估是否存在其他泌尿系统并发症，如结石、输尿管狭窄、留置支架、膀胱出口梗阻、输尿管反流或神经源性膀胱。免疫抑制的选择和强度可能影响尿路感染风险。 |

膀胱出口梗阻 = bladder outlet obstruction；良性前列腺增生 = benign prostatic hyperplasia；CT = computed tomography；体外冲击波碎石术 = extracorporeal shock wave lithotripsy；下尿路症状 = lower urinary tract symptoms；经皮肾镜取石术 = percutaneous nephrolithotomy；肾移植受者 = renal transplant recipients；经尿道前列腺切开术 = transurethral incision of the prostate；经尿道前列腺切除术 = transurethral resection of the prostate；US = ultrasound；尿路感染 = urinary tract infections；输尿管反流 = vesicoureteral reflux.

3.1 肉眼血尿

肉眼血尿在肾移植后相对常见，特别是在术后早期。其严重程度不一，在高达34%的肾移植受者中有报道[96,97]。早期血尿可能源于输尿管膀胱吻合手术操作、输尿管支架置入的轻微尿路上皮创伤，或膀胱引流导管放置[97,98]。

接受抗凝治疗的患者发生此并发症的风险增加[97,98]。轻度血尿通常可通过适当的膀胱引流进行保守管理，有时辅以持续膀胱冲洗[96]。持续或严重血尿可能需要进行膀胱镜检查以清除血块并烧灼出血部位，特别是当血块无法通过尿道导管排出或血尿大量时[96–98]。

迟发性血尿，即发生在术后立即期以外的血尿，在高达12%的肾移植受者中有报道。最常见的原因是尿路感染（尿路感染）和尿路肿瘤。评估应包括尿液分析、尿培养和细胞学检查，并考虑非典型病原体[98]。一旦排除感染，应对整个尿路进行肿瘤评估。评估可能包括超声、膀胱镜及膀胱造影、逆行肾盂造影以及腹部和盆腔计算机断层扫描（CT），如肾功能允许可使用造影剂[97,98]。其他鉴别诊断包括留置输尿管支架、尿路结石和创伤[97]。

3.2 尿液漏

尿液漏是由于输尿管吻合失败和/或输尿管缺损引起的尿液外渗。最常见于肾移植术后早期。术后前5至7天内发生的漏出通常与输尿管膀胱吻合的技术问题有关，而7天后出现的漏出更多与输尿管远端缺血性坏死有关，可能伴随输尿管远端狭窄形成[97,99]。肾移植受者尿液漏出的报道发病率为1%至4%[97,99]。

早期诊断至关重要。测量从手术引流管收集的液体中的肌酐可能有助于诊断，而超声或CT可确认肾周液体积聚（尿瘘），逆行肾盂造影或核素肾图等造影检查可能显示尿液外渗[99]。持续漏出可能导致感染、尿源性脓毒症或由于尿瘘压迫导致移植肾功能受损[99]。

管理通常分步骤进行，从通过延长膀胱导管置入、维持手术或经皮引流以及输尿管支架置入以进行尿液减压和引流开始[97,99,100]。显著漏出通常需要经皮肾造瘘并引流任何尿瘘，然后在进行充分引流后转换为双J支架[101]。

总体而言，微创和介入方法在约半数患者中可实现持久的输尿管通畅，具有良好的长期移植肾保留[101]。然而，部分患者需要手术治疗，包括那些有大漏出或持续漏出、经皮管理失败或支架取出后复发的患者。确定性修复可能需要输尿管重建或再植[99]。微创手术的进展已减少了这些复杂手术的发病率。近期系列报道了机器人辅助输尿管再植成功用于移植尿液漏出[102]。

3.3 输尿管狭窄

输尿管狭窄是肾移植后常见的重大泌尿系统并发症，各系列报道发病率约为1%至13%[103,104]。狭窄可能在移植后数周、数月或数年后发生，并可能导致移植肾输尿管扩张和移植肾功能受损。通常分为早期（移植后3个月内）或晚期（移植后3个月以上）[96,103]。

输尿管狭窄的病因因出现时间而异。早期狭窄通常与技术性或暂时性因素有关，包括吻合部位管腔内水肿或折叠以及来自邻近积液如淋巴囊肿、尿瘘或血肿的外压。相比之下，晚期狭窄更多反映输尿管本身狭窄而无外部压迫，通常由输尿管远端血供丧失导致的缺血性纤维化引起[103]。其他病因包括BK病毒感染、梗阻性结石造成的创伤、排斥反应和输尿管器械操作。

治疗取决于患者的临床状态和梗阻严重程度。出现少尿、无尿或尿毒症的患者通常需要先进行尿液引流，通常采用经皮肾造瘘，同时配合液体复苏等支持措施，然后再进行确定性干预[96]。由于大多数狭窄发生在输尿管远端，腔内泌尿外科方法被视为一线治疗，包括输尿管支架置入、球囊扩张和腔内输尿管切开术[103]。

Optilume紫杉醇涂层球囊代表腔内泌尿外科管理的潜在未来选择。一项正在进行的多中心试验正在评估其在一般人群中治疗输尿管狭窄的安全性和有效性，但排除孤立功能肾患者。如果这些关键试验产生良好结果，药物涂层球囊技术可能成为减少狭窄复发的潜在未来选择[105]。

当腔内管理失败或不可行时，手术重建仍然是一种安全有效的选择。根据狭窄位置和范围，技术包括重复输尿管膀胱吻合、输尿管输尿管吻合至自体输尿管、输尿管肾盂吻合至自体输尿管或输尿管膀胱吻合[106,107]。机器人辅助输尿管重建近期作为一种替代方案出现，包括用于复杂病例[106]。

3.4 输尿管反流

输尿管反流是肾移植后常见的泌尿系统并发症，据报道发病率差异很大，高达80%[103,107]。这种差异很大程度上归因于可改变的手术因素，包括输尿管再植技术[107]。

在现代实践中，许多外科医生倾向于使用较短的输尿管和较宽的输尿管膀胱吻合以最小化输尿管缺血和狭窄形成的风险；然而，这种方法可能导致输尿管反流[103,107]。

在成年肾移植受者中，输尿管反流经常无症状。其临床意义从偶然发现到导致反复尿路感染、移植肾功能障碍，在严重情况下进展为终末期肾病。尿路感染是该人群中症状性输尿管反流最常见的临床表现[95,103,107]。排尿性膀胱尿道造影是诊断的金标准，但并非常规对所有移植受者进行；通常保留给反复尿路感染或移植肾功能障碍的患者[107]。额外的成像方式，如超声和增强CT，可能提供反流或相关并发症的间接证据[107]。

关于肾移植后输尿管反流的最佳管理尚无共识。

治疗决策由反流严重程度和尿路感染频率指导。选择包括对无症状患者进行观察、预防性抗生素治疗，以及在输尿管植入部位内镜下注射充盈剂；手术选项包括输尿管再植或肾盂输尿管吻合术至原生输尿管。[103,107]对于低级别有症状的膀胱输尿管反流，内镜治疗通常被视为一线疗法，因其微创且成功率较高。手术重建通常保留用于高级别反流或微创方法失败的情况。[95,107]

3.5. 尿路结石

肾移植受者中尿路结石是一种不常见的并发症，报告发病率约为0.2%至2%。[95,103] 相对较低的发病率部分归因于移植肾脏浓缩功能受损，这可能减少了结石形成。同种异体移植物结石可能源于移植时已存在的供者来源结石，或移植后新发结石形成。 contributing factors 包括尿液滞留、代谢异常、感染，以及支架等异物。[95,103]

由于移植肾脏去神经化，尿路结石通常无症状。因此患者可能表现为间接症状，包括尿路感染、尿量减少、移植物功能障碍或血尿。[108] 诊断依赖影像学检查。超声通常是首选方法，可能显示肾盂积水或提示结石；非增强CT通常可确立最终诊断。[108]

供者来源结石和新发同种异体移植物结石的处理通常相似。然而，与原生肾脏结石不同，同种异体移植物结石常发生于患者唯一有功能的肾脏，需要及时干预以保护移植物功能。[103] 治疗选项包括体外冲击波碎石术、输尿管镜、经皮肾镜取石术（PCNL），以及较少见的开放手术或腹腔镜手术。[103,109]

进入移植输尿管可能在技术上具有挑战性，因为输尿管膀胱吻合位置各异。然而，在适当选择的患者中，输尿管镜是一种有效且安全的方法，结石清除率高且并发症率低。[109] 治疗应根据结石大小、位置及患者个体因素进行个体化。例如，对于较大或下极结石，PCNL可能比输尿管镜提供更好的结果。[110]

3.6. 留置输尿管支架

肾移植中输尿管支架置放很常见，可减少早期输尿管并发症的发生率。[97] 尽管并非普遍强制要求，但当前大规模研究和指南支持预防性支架置放。[24,111] 一项近期对16项涉及2486例受者的随机对照试验的荟萃分析发现，与非支架吻合相比，支架置放显著减少了尿液渗漏（RR[相对风险]，0.25，95% CI[置信区间]，0.13–0.47）和输尿管梗阻/狭窄（RR，0.42，95% CI，0.25–0.71），但增加了尿路感染发生率（RR，1.41，95% CI，1.08–1.84）。[112] 这些发现支持常规支架置放与及时取出作为减少重大泌尿并发症的合理策略，尽管存在尿路感染风险增加。大多数指南建议移植后6周内取出支架。[24,113] 然而，新兴证据表明，在3周内更早取出可能减少尿路感染风险，而不会显著增加泌尿并发症。[113] 证据因此越来越多地支持更短的留置时间，尽管各机构实践存在差异。我们优选的策略是常规输尿管支架置放并早期取出，以平衡减少重大泌尿并发症与支架相关感染风险。然而，是否放置支架应根据术中情况、受者特定风险因素及外科医生判断进行个体化决策。

与免疫功能正常患者相比，肾移植受者基线尿路感染风险更高，因此支架取出前的安全窗口可能更短。尽管直接比较研究有限，但这种增加的易感性支持在临床可行时更早取出。在某些情况下，支架被意外留置数月，罕见情况下甚至数年。长期留置支架与结壳、结石形成及尿路感染风险增加等并发症相关。这些并发症可能无症状，也可能表现为下尿路症状（LUTS）、血尿或反复感染。[108]

当怀疑或确诊支架留置时，影像学检查应评估结壳情况及相关结石负荷。无明显结壳的支架通常可在适当抗生素预防下通过膀胱镜取出。结壳支架则通常需要更复杂的管理，需根据钙化部位和范围定制方案。近端结壳可能需要体外冲击波碎石术或PCNL，而远端结壳通常可通过输尿管镜管理。[108]

3.7. 膀胱出口梗阻

随着肾移植受者生存时间延长和移植人群老龄化，继发于膀胱出口梗阻（BOO）的尿潴留和下尿路症状已成为日益常见的临床问题。[95,103] 尽管总体管理原则与免疫功能正常患者相似，但肾移植受者需特别考虑，因为其下尿路解剖改变以及长期免疫抑制；后者会增加前列腺电切术后尿路感染的易感性。[114]

在肾移植受者中早期发现和管理良性前列腺增生（BPH）对保护移植物功能至关重要。证据表明，移植后数周至数月内进行手术干预可能是防止移植物进一步恶化的最佳时机。[103,114] 未治疗的BPH可导致反复尿路感染、急性尿潴留、膀胱输尿管反流和同种异体肾盂积水，这些均可能损害移植物功能。因此，部分作者建议移植前评估下尿路症状和排尿参数，并在必要时进行早期移植后干预，以减少移植物暴露于膀胱出口梗阻。[114]

移植前诊断可能困难，因为透析相关的少尿或无尿限制了下尿路症状的准确评估。[105] 因此，建议在移植后第一年内进行BPH筛查，以识别膀胱出口梗阻和继发性移植物损伤风险最高的患者。[114]

BPH在肾移植受者中既有药物治疗也有手术治疗可供选择，但关于最佳手术方式的证据仍然有限。经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术、激光消融和激光汽化在此人群中均已被证明是安全的。[114–117] 鉴于输尿管膀胱吻合损伤的风险，特别是在移植后不久进行手术时，早期术后尿路感染和长期输尿管狭窄的密切监测至关重要。[103]

3.8. 尿路感染

肾移植受者因其免疫抑制状态及影响尿液引流的解剖改变而面临较高的尿路感染风险。大多数感染发生在移植后3个月内。[96] 膀胱炎是肾移植受者最常见的尿路感染形式，通常以下尿路症状表现。[118,119] 尽管下尿路感染对移植物或患者不构成即时威胁，但该人群中膀胱输尿管反流的高患病率增加了上行性感染及后续肾盂肾炎的风险。[97] 肾移植受者的肾盂肾炎可能表现为发热和全身症状，并伴有潜在的移植物损伤和肾实质瘢痕形成。[97]

免疫抑制的选择和强度可能影响尿路感染风险。一项近期综述确定抗胸腺细胞球蛋白、硫唑嘌呤和霉酚酸酯为增加尿路感染风险的潜在因素，而钙调磷酸酶抑制剂和mTOR抑制剂尚未被证明显著影响此风险。[119] 特定免疫抑制方案对尿路感染易感性的影响难以确定，因为整体免疫抑制负荷、合并治疗及其他移植后因素也起贡献作用。因此需要低诊断阈值。应及时留取尿培养，随后进行适当的抗微生物治疗。经验性抗微生物药物选择应反映当地流行病学、患者耐药菌病史及近期抗生素暴露情况。[119]

肾移植受者中反复或持续性尿路感染需进一步评估。首先应对双侧原生肾脏和移植肾脏进行超声或CT检查，以识别肾盂积水或肾结石。随后可进行排尿性膀胱尿道造影，以评估其他泌尿异常，包括排尿后残余尿量升高（可能继发于膀胱出口梗阻，或在长期糖尿病和自主神经病变患者中继发于神经源性膀胱）及膀胱输尿管反流。也应考虑尿动力学检查，以评估膀胱容量、感觉、顺应性、膀胱内压和排空功能，从而区分梗阻性与功能性病因。[97] 留置输尿管支架也应纳入鉴别诊断，因为移植后支架的存在与尿路感染发生率增加相关；早期支架取出可能降低此风险。[112,120]

在排除肾移植受者反复或持续性尿路感染（包括肾盂肾炎）的可纠正泌尿病因后，可考虑预防性抗生素治疗。然而，其减少复发的潜在益处必须与艰难拟梭菌感染、抗微生物耐药及其他抗生素相关不良事件的风险进行权衡。[97,119]

4. 扩大供体池的策略：泌尿学视角

候补移植候选人与可用供体之间的失衡仍是一个持续挑战。根据器官采购与移植网络数据，2025年美国进行了27,574例肾移植，而同期有74,590名候选人被加入肾移植候补名单，体现了供需失衡的持续存在。已实施多种策略以扩大供体池并减少此差距。泌尿外科医生可能通过优化边缘供肾的使用、增强移植物存活率、改善移植结果和减少器官废弃，发挥越来越重要的作用。[121]

4.1. 供体肾脏结石病的离体处理

离台手术越来越多地用于优化边缘肾脏。历史上，伴有结石病的肾脏被认为是相对供体禁忌症；然而，报告和回顾性队列研究表明，在移植期间通过输尿管镜或肾盂输尿管切开取石术进行离体结石取出，对于供者和受者均可能可行且安全，尽管可能存在更长的缺血时间。[122–124] 内镜泌尿设备的进步促进了这一方法，特别是可用的超细软性输尿管镜，直径可小至6.3French，其尺寸接近标准输尿管支架，允许无创伤进入集合系统，同时最小化尿路上皮损伤。[111] 一项近期比较研究进一步提示，离体结石取出可能提供优于其他方法的结果，特别是与将结石留在移植物中待移植后管理相比。[125]

尽管离体结石取出似乎是可行的，但仔细的患者选择仍然至关重要，因为该手术存在风险。Mosimann等人[126]报告了继发于急性缺血的移植物丢失，很可能与操作集合系统期间的血管损伤有关，强调了细致技术和病例选择的重要性。

在活体供体中，该方法因此应限于选择病例，如单侧孤立性结石且无代谢异常（这些异常可能增加剩余肾脏复发风险）的病例。技术选择——输尿管镜取出或集合系统切开——应基于结石负荷和位置、影像学发现及外科医生专长。在尸体供体中，供体复发风险不相关；然而，集合系统解剖和手术风险仍需评估。多发性结石在部分选择病例中可被处理，但证据仍然有限且异质性高，因此决策应考虑结石负荷、解剖、供体特征和手术专长。在所有情况下，受者输尿管植入应在支架引导下进行。[122]

在活体供体中，因此禁忌症包括双侧结石病、活动性感染、易致结石复发的代谢障碍、过度或技术难以处理的结石负荷，以及术前评估中发现的肾功能受损。在尸体供体获取中，解剖或功能评估中发现的过度或技术难以处理的结石负荷和肾功能受损也是禁忌症。

4.2. 供体肾脏囊肿和肿块的离体处理

类似地，离台切除囊肿和小肾肿块已有令人鼓舞的结果报告。[6] 除良性病变外，离台部分肾切除已被用于切除可疑恶性的肿块，从而允许否则边缘的同种异体移植物进行移植。[127] 在针对伴有恶性肾肿块的供体移植的系统综述中，Villani等人[128]得出结论，切除小癌症病变后的移植相对安全，恶性复发率低至2.7%。

选择这些移植物时需要仔细的风险分层。单纯性（Bosniak I）肾囊肿不是供体禁忌症，而Bosniak II囊肿需要详细影像学评估隔室、钙化、强化或实性成分。Bosniak III囊肿和小T1a肾细胞癌在部分选择病例中可被考虑，条件是可行完全切除且切缘阴性、能保存足够的肾实质，并获得供者和受者的知情同意。[129] 在活体供体中，进行前需要额外评估，包括泌尿学评估、适当的肿瘤学检查及替代治疗方案的讨论。[128] 根据疾病传播咨询委员会标准，具有控制性恶性肿瘤和1%至10%中间恶性肿瘤传播风险的尸体供体器官，可考虑用于预期无移植生存期较短的选择性受者，特别是在替代器官不可用时。[127,130] 此风险类别包括部分经切除的孤立性肾细胞癌且具有良好病理学特征者，包括高分化肿瘤（Fuhrman 1–2级）、I期疾病，以及部分T1b肿瘤（4–7 cm），前提是进行了适当的供体评估和受者知情同意。[130]

该方法得到了普通人群中部分肾切除治疗小肾肿块的有利肿瘤学结果的支持。

报道的复发率约为 pT1a 期肿瘤为 3%，pT1b 期肿瘤为 10%，平均随访时间超过 60 个月。[131] 尽管按 Fuhrman 分级分层的数据仍然有限，但高级别肿瘤（Fuhrman 3-4 级）独立地与更差的无复发生存期相关。[132] 同样，对于散发性血管平滑肌脂肪瘤等良性实体病变，在确认良性病理且保留足够的肾功能的前提下，在选定的病例中已通过离体切除或剜除术成功处理。[133] 对于囊性和实体肿块，移植这些边缘性肾脏的禁忌证包括活动性恶性肿瘤、切除不完整、遗传性或多灶性肾肿瘤综合征，以及供体或取出的肾移植物残留肾功能不足。

4.3. 先天性异常肾脏的获取
由于泌尿科医生在复杂和异常肾脏解剖方面的专业知识，他们可以帮助挽救那些原本可能会被丢弃的先天性异常肾脏。[121] 例如，尽管存在相关的血管和尿路异常，马蹄肾已成功以整块移植或分割后的形式从逝者和活体供体中移植成功。[134–137] 双输尿管供体肾脏也已被成功移植，说明了泌尿科介入可提高器官利用率的另一种情况。[138,139] 对于逝者供体，马蹄肾可以整块移植或在分割后移植；选择取决于峡部内收集系统的解剖结构以及肾血管的数量、位置和大小。[140] 对于活体供体，仅应考虑适合安全分割的马蹄肾。[137] 在这两种情况下，都必须仔细进行术前 CT 评估血管和收集系统解剖，并在后台准备期间进行评估。当两个融合肾脏的收集系统是独立的且不延伸至对侧时，峡部可以安全分割，允许从活体供体移植或从逝者供体移植给 2 名受者。[137,140] 然而，如果由于肾血管的数量、位置或大小导致血管解剖不适合安全重建，应避免在活体供体中进行移植；对于逝者供体，应考虑整块移植法。[140] 其他禁忌证包括活体捐献中供体肾残余功能不足、受者移植物功能差以及供体有输尿管肾盂连接处梗阻病史。[140] 马蹄肾是最常见的先天性肾脏融合异常，因此在移植文献中描述更为广泛，从而允许制定选择建议。其他先天性异常，如双输尿管，也有报道，但证据仍然不足以建立确定的资格标准。此类肾脏不应被视为绝对禁忌证；然而，必须仔细评估移植物和供体肾功能、收集系统解剖、输尿管活力以及尿路重建的可行性。[138,139,141] 通常应避免功能不足、解剖无法重建或无法确保可靠尿路引流的病例。

4.4. 伴有尿路损伤的供体肾脏挽救
病例报告还描述了尿路创伤后的成功移植，包括由医源性输尿管完全断裂经复杂重建和肾盂膀胱吻合术管理的肾脏。[142] 尽管证据仅限于个别病例，但这些报告表明，选定的伴创伤性输尿管损伤的肾脏可以在适当重建后成功挽救并移植，不应自动被视为不适合。接受此类移植物需要仔细评估肾实质和血管活力、尿路损伤的程度和位置，以及是否有可靠的尿路引流重建策略。结果也可能取决于可用的手术专业知识和进行复杂尿路重建的能力。尽管当前美国泌尿学会尿路创伤指南并非专门针对逝者供体肾脏评估，但它们提供了管理输尿管损伤的一般原则。这些原则包括在可行时进行支架置入下的输尿管主要修复，在活力受损时进行输尿管切除和重建，以及在立即修复不合适时进行临时尿路改道并延迟重建。[143] 对于近端输尿管损伤，在移植环境中已描述了使用受者膀胱的 Boari 瓣等重建选择。[144] 根据现有证据，使用伴有创伤性输尿管损伤肾脏的潜在标准包括：(1) 保留肾实质活力且预期移植物功能良好；(2) 足够的肾血管；(3) 可行且能建立持久尿路引流的重组选择；以及 (4) 适当的手术专业知识。相反，禁忌证包括无活力肾组织、肾血管受损、广泛输尿管缺失且无重建选择、无法建立足够的尿路引流，或移植团队和受者评估风险收益比不利。

4.5. 活体供体获取的微创方法
随着微创机器人辅助手术的出现，泌尿科医生在机器人手术方面的专业知识可能进一步支持活体供体肾切除术。单孔 (SP) 机器人供体肾切除术作为一种安全和可行的方法崭露头角，其结果与传统腹腔镜供体肾切除术相当，同时减少了切口大小并改善了美容效果。[145] 此外，对于有机器人手术经验的医生来说，该技术的学习曲线相对较短。这些创伤更小、技术先进的方法越来越多地用于肾脏捐献，主要由泌尿科医生执行，并通过减少手术侵入性和提高患者满意度来增加活体捐献。[146] 随着机器人技术的发展，腹膜后入路的使用越来越多，可能进一步减少手术并发症，特别是在边缘性供体人群中。结果差异可能越来越多地反映手术入路——经腹腔与腹膜后——而非机器人平台本身。单孔机器人技术旨在促进在腹膜后等狭窄空间内的器械三角化定位和组织操作。早期 SP 腹膜后机器人手术经验，包括部分肾切除术系列，已证明与多孔方法相比具有可行性和安全性。[147] 随着机构经验的增加，SP 腹膜后机器人供体肾切除术可能进一步完善微创入路并扩展复杂供体手术的可行性，从而可能有助于更广泛的供体利用。将泌尿科医生的机器人专业知识整合到移植中，还可以促进谨慎纳入边缘性供体，如肥胖和老年个体，从而潜在扩大供体库。机器人供体肾切除术已被证明在肥胖供体中是安全的，这一人群通常因围手术期风险升高而被视为相对禁忌。[148] 然而，长期代谢监测仍然至关重要，因为肥胖供体比非肥胖对照更早、更频繁地发生糖尿病和高血压。[149,150] 对于老年供体，随着器官需求上升，他们被越来越多地使用，但目前没有发表证据专门关注该人群的机器人供体肾切除结果。[151] 然而，在其他外科领域，机器人手术方法在老年患者中是安全和可行的，死亡率率和再入院率与腹腔镜手术相当，在某些情况下甚至更低。[152]

4.6. 策略的比较与选择
尽管所讨论的所有方式都提供了扩大供体库的可行途径，但选择其中之一需要在技术复杂性与预期器官效用之间进行平衡。微创获取主要减少供体并发症，而离体后桌干预、先天性异常肾脏获取以及伴有尿路损伤移植物的挽救主要旨在减少器官丢弃。表 3 比较了每种策略的临床适用性、潜在并发症、可用的长期结果以及证据差距。由于现有证据主要源自回顾性队列和病例系列，策略之间的直接比较缺乏。因此，未来需要前瞻性多中心研究来建立标准化的选择标准，评估受者长期结果，并定义在不同机构设置中实施这些方法的最佳临床和技术算法。

表 3
扩大供体库的策略：摘要与比较。

| 策略 | 适应证/注意事项 | 禁忌证 | 并发症/风险 | 结果 | 证据差距与未来研究 |
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| 供体肾结石病的离体管理 | 选定的伴单侧、可治疗结石的肾脏；复发风险低（活体供体）；解剖结构和肾功能良好；结石负担/位置适合取出。 | 双侧结石；活动性感染；复发性结石形成代谢障碍（活体供体）；结石负担过重；解剖结构不佳；肾功能受损；无法安全取出结石。 | 急性缺血，集合系统操作期间的血管损伤，输尿管狭窄或尿液渗漏。 | 当完全清除结石时，移植物存活率与无结石肾脏相当；非代谢性活体供体中复发率低。 | 无随机对照试验；关于多结石或复杂后桌管理的证据有限。现有研究随访时间有限，且存在潜在的发表偏倚。 |
| 供体肾囊肿和肿块的离体管理 | 选定的可通过后桌完整切除且切缘阴性并保留肾功能的囊性或实体肾病变；包括选定的 Bosniak III 级囊肿、小肾肿瘤及评估后的良性病变。 | 活动性恶性肿瘤；切除不完整；遗传性/多灶性肿瘤；残留肾功能不足；无法安全完成完整切除。 | 阳性切缘，切除不完整，手术并发症（尿液渗漏、肾盏/血管切断），肿瘤传播（中风险肿瘤中高达 1%-10%）。 | 与继续等待移植相比具有生存优势；总体肿瘤复发率低（2.7%），与肾部分切除术后移植物和自体肾中的新发肾细胞癌相当；患者总体存活率高。 | 长期随访有限；关于最佳免疫抑制或影像学监测尚无共识；无比较不同策略管理同种异体肾内肾肿块的临床试验。 |
| 先天性异常肾脏的获取与重建 | 马蹄肾：考虑用于逝者供体；仅当可安全分割时才考虑用于活体供体。避免有输尿管肾盂连接处梗阻病史的供体。
其他异常：在评估肾功能、收集系统解剖和重建可行性后考虑。 | 供体/受者肾功能不足；解剖无法重建；无法确保可靠尿路引流；因血管或收集系统解剖无法分割融合肾脏（活体供体）。 | 常见的血管和收集系统变异增加了血管损伤、尿液渗漏、移植物缺血和尿路梗阻的风险。 | 重建成功时移植物存活率良好；在精心选择的病例中，结果可能与标准逝者供体移植物相当。 | 证据主要限于病例系列；由于解剖异质性显著且证据稀疏，缺乏标准化的适应证和技术指南。 |
| 伴有尿路损伤的供体肾脏挽救 | 当肾实质和血管活力保留、预期移植物功能良好且可重建时，可考虑伴有创伤性尿路损伤的肾脏。 | 无活力肾组织；肾血管受损；广泛输尿管缺失且无重建选择；无法建立持久尿路引流；风险收益比不利。 | 组织坏死、复杂尿路瘘或需要二次手术的狭窄。 | 在由经验丰富的移植/泌尿科医生管理的选定病例系列中，已报道移植物挽救和持久尿路引流成功。 | 仅限于随访有限的个别病例报告；缺乏前瞻性验证和针对潜在肾同种异体移植物的标准化创伤挽救方案。 |
| 活体供体获取的微创方法 | 寻求微创手术的活体供体候选者；在选定的肥胖或老年供体中新兴使用，他们可能面临传统开放或多孔入路更大的围手术期并发症风险。 | 机器人和腹腔镜手术的标准禁忌证（例如，严重慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、未纠正的严重凝血障碍）。 | 标准手术风险。 | 恢复更快，术后疼痛更少，美容效果更好；移植物功能与传统腹腔镜获取相当。 | 很少有专门的长期结果研究；具体评估老年和高体质指数队列机器人供体肾切除术的证据有限。 |

BMI = 体质指数；COPD = 慢性阻塞性肺疾病；RCC = 肾细胞癌。

5. 结论
随着泌尿学和移植学的不断发展，这两个专业之间更紧密合作的机会正在增加，这将为供体和受者带来潜在益处。随着肾移植手术数量的增加、肾移植受者 (RTRs) 生存期的延长以及受者和供者年龄的增长，泌尿科医生必须熟练掌握管理该人群的泌尿科疾病。这包括管理 RTRs 中的泌尿系恶性肿瘤，同时考虑到其独特的解剖和功能因素，以及识别和治疗移植相关泌尿科并发症。泌尿科医生和移植专家还应熟悉可能有助于扩大供体库的手术和技术策略。尽管现有证据突出了泌尿科医生在肾移植中重要且不断演变的角色，但证据基础仍然有限。许多文献由单中心经验和观察性研究组成。因此，在广泛实施之前，需要进一步的前瞻性多中心研究来更好地定义这些方法的安全性、有效性和长期结果。

致谢
无。

伦理声明
不适用。

利益冲突声明
作者声明无利益冲突。

资金来源
无。

作者贡献
IG：研究设计，论文撰写，研究执行，贡献新的试剂或分析工具，数据分析；
SJDT：论文撰写，贡献新的试剂或分析工具；
CPC：论文撰写，研究执行；
FMT：论文撰写，数据分析；
RS：论文撰写；
SML：贡献新的试剂或分析工具，数据分析；
MAP：研究设计，论文撰写，研究执行，贡献新的试剂或分析工具，数据分析。

数据可用性
数据共享不适用于本文，因为在当前研究期间未生成或分析任何数据集。