原发性结外结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）表现为肘窝孤立性软组织肿块：一例病例报告及完全切除后主动监测策略

《Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports》：Primary Extranodal Nodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma of the Cubital Fossa: A Case Report

　　

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）是一种少见的B细胞淋巴瘤，通常表现为局限性淋巴结病变。原发性结外受累，尤其是软组织内受累，极为罕见，并给诊断和管理带来挑战。研究人员报告1例25岁男性，其表现为左肘窝无痛性皮下肿块。空芯针活检提示B细胞淋巴瘤，鉴别诊断包括NLPHL与T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤（T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma, THRLBCL）。包括骨髓活检和PET-CT在内的全面分期显示孤立性疾病，无淋巴结或内脏受累。广泛局部切除显示NLPHL的典型形态学和免疫表型特征，包括结节状结构、保留的滤泡树突状细胞网架，以及表达CD20和B细胞转录因子的淋巴细胞为主型（lymphocyte-predominant, LP）细胞，证实为IA期疾病。经多学科讨论后，鉴于病变局限、无症状且肿瘤负荷低，患者在完整手术切除后接受主动监测。最近一次随访为完整切除后9个月，患者仍无病生存，无临床或实验室复发证据。该病例突出显示了原发性结外NLPHL发生于肘窝软组织的极其罕见表现。其强调了切除活检在区分NLPHL与THRLBCL中的关键作用，并支持主动监测作为完全切除的IA期疾病且经过仔细筛选患者的可行管理策略。

研究背景
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）是一种少见的B细胞恶性肿瘤，约占所有霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）的5%～10%，其临床、病理及免疫表型不同于经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, cHL），常呈惰性B细胞非霍奇金淋巴瘤样行为。NLPHL主要累及年轻男性，多数（约75%～80%）为I～II期局限性病变，表现为颈部、腋窝或腹股沟无痛性外周淋巴结肿大。原发性结外NLPHL，即在无淋巴结受累情况下于淋巴结外发生，极为罕见；软组织受累是最少见的表現之一。肘窝软组织肿块临床上易被误认为腱鞘囊肿、脂肪瘤或炎症性病变，且NLPHL与T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤（T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma, THRLBCL）存在生物学和形态学连续谱，诊断与治疗降阶梯具有挑战。因此，研究人员报告1例左肘窝原发性结外NLPHL，并讨论切除活检在鉴别诊断中的作用及完全切除IA期病变后主动监测的合理性。

技术方法概述（≤250字）
单例病例报告，无样本队列来源。关键技术包括超声引导空芯针活检获取初步诊断；骨髓活检评估克隆性B细胞及异常T细胞；PET-CT及胸腹盆增强CT进行分期；广泛局部切除术获得完整标本；苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, H&E）染色及免疫组化（immunohistochemistry, IHC）检测CD20、BCL-6、OCT2、CD3、CD4、CD8、CD30、CD15、CD21、CD23等标志物；多学科讨论制定主动监测方案并进行定期临床和实验室随访。

研究结果
病例介绍：患者为25岁男性，无重要既往内科或外科病史，主动吸烟，左肘窝无痛性肿块约5×3 cm，无发热、盗汗或非意愿性体重下降，查体无其他可触及淋巴结肿大。超声引导空芯针活检提示B细胞淋巴瘤，免疫表型鉴别NLPHL与THRLBCL。基线及术前实验室检查包括白细胞5.1×10⁹/L、血红蛋白139 g/L、平均红细胞体积92 fL、血小板230×10⁹/L、丙氨酸氨基转移酶48 U/L、乳酸脱氢酶264 U/L，肾功能正常，病毒学阴性；术前复查无异常。骨髓活检未见克隆性B细胞群或异常T细胞。PET-CT（positron emission tomography-computed tomography）显示左肘内侧皮下软组织孤立性FDG（fluorodeoxyglucose）高摄取肿块，无其他病理性摄取；胸腹盆增强CT未见颈部、纵隔、腹部或盆腔淋巴结肿大及脾大，另见右甲状腺叶小低密度结节并建议超声相关检查。诊断性活检约3个月后行广泛局部切除，切除标本病理显示NLPHL形态学和免疫表型特征：结节状结构，小淋巴细胞及少量浆细胞中散在较大非典型“爆米花细胞”（popcorn cells），核多分叶或圆形、核膜薄、染色质细颗粒状、核仁小且不一；未见明显硬化，淋巴细胞间有小纤维化缘。IHC显示CD20突出显示以小B细胞为主的结节与T细胞（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺）区域交替，CD4⁺ T辅助细胞围绕大非典型细胞；大细胞CD20、BCL-6、OCT2阳性，CD3、CD30、CD15阴性，CD21、CD23突出显示扩大的滤泡树突状细胞（follicular dendritic cell, FDC）网架。结合无其他病变部位及完整手术切除，分期为IA期。术后恢复顺利，病情稳定于术后第1天出院；术后2周复查确认切除活检结果为NLPHL；术后约3周血液科门诊鉴于病变局限且完整切除，决定主动监测，并转诊放射肿瘤科；术后约1个月放射肿瘤科同意对完整切除的孤立IA期病变行主动监测。监测方案为前2年每3个月临床和实验室评估，随后3年每6个月评估。患者随后约每3个月复诊3次，均无B症状、无淋巴结肿大、无复发临床证据，实验室参数正常；最近一次评估仍完全缓解，确定性切除后随访9个月、初始诊断活检后12个月。上述结果通过空芯针活检、骨髓活检、PET-CT及增强CT分期、广泛局部切除标本H&E和IHC检测以及随访得出，提示孤立IA期NLPHL经完整切除后主动监测短期无复发。

讨论
讨论部分指出，肘窝孤立性NLPHL极为罕见；NLPHL通常累及外周淋巴结，结外受累约6%～15%，多继发于晚期淋巴结病变，常累及脾、肝或骨髓。原发性结外NLPHL既往见于甲状腺、腮腺、下颌下腺、胰腺、阑尾、回肠及子宫颈等，许多部位与黏膜相关淋巴组织有关；软组织表现极少，大样本604例NLPHL中仅3例软组织表现。肘窝软组织肿块易误诊为囊肿、脂肪瘤或炎症。NLPHL与THRLBCL共享大B细胞（“爆米花”或LP细胞）及CD20⁺、CD15^?、CD30^?表型，但NLPHL具有结节状生长及保留的FDC网架，THRLBCL为弥漫浸润且背景以CD8⁺细胞毒性T细胞和组织细胞为主；CD4⁺/CD57⁺或PD-1⁺ T细胞围绕肿瘤性B细胞支持NLPHL而非原发THRLBCL。小样本空芯针活检常不能捕获结节结构，故切除活检对确诊重要。对于IA期NLPHL，受累部位放疗长期为标准治疗，10年生存率超过90%，但惰性病程及放疗/化疗晚期毒性（第二恶性肿瘤、心血管疾病等）促使治疗降阶梯。该25岁患者为IA期、局限、无症状、非巨块型，且诊断性活检时完全切除；国际淋巴瘤放射肿瘤组回顾数据显示完全切除后观察者无进展生存率高，儿童及年轻成人单纯手术切除可获得高长期缓解率；Memorial Sloan Kettering研究显示主动监测5年无进展生存略短于立即治疗（77% vs 87%），但总生存无差异（99%）。鉴于年轻及惰性病程，避免第二恶性肿瘤、心脏毒性及肺纤维化是重要目标。未来需系统描述原发性结外NLPHL的生物学、最佳诊断标准及长期结局，并以前瞻性数据明确可仅手术加主动监测的患者。

结论翻译
原发性结外NLPHL表现为孤立性软组织肿块极为罕见。准确诊断依赖切除活检和结构评估。在经过选择的完全切除IA期患者中，主动监测是一种合理、减少毒性的策略，并具有良好短期结局。