急救人员中的创伤性脑损伤：从隐性负担到职业健康行动

《The Journal of Head Trauma Rehabilitation》：Traumatic Brain Injury in First Responders: From Hidden Burden to Occupational Health Action

　　

创伤性脑损伤（TBI，包括脑震荡）是急救人员中一项重要但常被忽视的职业伤害。尽管频繁暴露于增加TBI风险的情境中，执法人员、消防员和紧急医疗服务人员往往缺乏一致的损伤识别、报告、临床评估、康复和复工路径。《头部创伤康复杂志》的这一专题汇集了关于急救人员中TBI患病率、漏诊、心理健康、功能恢复和职业再融合的新兴证据。这些文章共同表明，TBI造成了沉重的疾病负担，诊断和治疗方面仍存在持续缺口，TBI病史、心理健康与职业功能之间存在复杂关联。它们还强调，目前可用于指导康复和判断是否具备恢复高风险岗位工作的证据仍然有限。本刊收录的一则多学科共识声明提出了28条建议，涉及识别与报告、早期评估、复工、心理健康、预防以及组织政策。尽管针对急救人员的专门证据仍然有限，这些建议为改善照护提供了实用框架，并明确了未来研究的优先方向。改善急救人员的TBI照护需要医疗专业人员、急救人员组织、研究人员和政策制定者的协调努力，以建立支持性报告体系、提高获得适当照护的可及性，并制定和评估职业特有的复工路径。应对急救人员的TBI，需要从个体损伤管理迈向协调的职业健康方法，从而保护急救人员及其所服务的社区。

急救人员通常工作在使其面临较高创伤性脑损伤（TBI，包括脑震荡）风险的环境中。执法人员可能在肢体冲突、车辆碰撞、训练或爆炸暴露中受伤。消防员面临坠落、结构危险、爆炸和坠落碎片。紧急医疗服务人员在不可控环境中工作，可能遭遇暴力、车辆事故和其他危险。然而，许多急救人员组织仍缺乏明确的TBI识别体系、确保获得适当照护的途径以及指导安全复工的方案。

据估计，全球每年发生5000万至6000万例TBI，其中大多数被归类为轻度TBI或脑震荡。轻度TBI尤其难以识别，因为症状可能不会立即显现，且常规临床影像学检查往往正常。因此，它常被称为"隐形损伤"。在急救人员环境中，这些问题可能更为严重，因为对污名、职业影响或行动需求的担忧可能阻碍报告或延误治疗。

这一缺口正是本刊设立本专题的原因。当我们发出征稿通知时，我们清楚急救人员方面的证据基础远小于运动员和军事人员领域已建立的广泛文献。而这恰恰是重点所在。急救人员有独特的岗位要求、工作场所结构、医疗体系和报告顾虑，但针对这些群体的研究和循证方案仍然有限。因此，我们寻求能够界定已知内容、明确仍存在不确定性的工作，并开始推动该领域走向实用解决方案。

本刊文章整体表明，急救人员的TBI既是个体健康问题，也是职业和公共安全议题。漏诊或处理不当的TBI后果不仅影响受伤急救人员，还波及同伴、家属及其所服务的社区。因此，改善结局不仅需要针对个体损伤的临床照护，还需要支持识别、报告、治疗、康复和安全复工的体系。

第一项挑战是了解问题规模。Hunzinger等人提供了迄今为止对急救人员TBI发生情况最全面的综述。在23项研究中，方法和术语差异很大。即便存在这种差异，总体负担仍相当沉重。执法人员和惩教人员中，终生TBI合并患病率为58.8%。现有研究还显示消防员终生负担较高，而紧急医疗服务人员方面的证据尤其有限。这些发现强化了对更好监测和更一致地定义与测量TBI的需求。

然而，识别损伤只是第一步。Caccese等人在一项针对执法和惩教人员的全州调查中发现，64.1%的人报告至少发生过1次终生TBI，28.3%报告发生过与职务相关的TBI。近四分之三的职务相关TBI从未被诊断或治疗。这一缺口很重要。未被识别或报告的损伤无法带来适当的评估、治疗、工作调整或结构化的复工流程。

识别和管理TBI的重要性也超越损伤的即时影响。在军事和民用人群中，TBI均与创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁、焦虑、物质滥用以及自杀意念和行为发生率升高相关。一些研究报告TBI后自杀风险增加2至3倍。这些心理健康考量尤为重要，因为急救人员反复暴露于心理创伤事件，TBI相关症状与创伤后应激症状可共存。Smith等人在英国警察的全国样本中展示了这一点。他们识别出在脑震荡后、创伤后应激及复杂创伤后应激症状方面总体症状负担相对较低和较高的群体。社会脱节、负面自我概念及其他社会情绪症状是区分这些群体最显著的特征之一。反复疑似TBI、意识丧失和与职务相关的TBI也与更大症状负担相关。这些发现支持采取更广泛的评估和治疗方法，综合考虑损伤病史与心理健康、职业压力、睡眠、人际关系和社会功能。

康复和复工方面的证据显示了为何仍需急救人员专门研究。Shahzad等人识别出21项评估旨在改善公共安全人员TBI后功能恢复的干预研究。大多数涉及军事人群，仅2项研究聚焦民用公共安全人员。部分干预在功能认知方面显示适度改善，但复工和参与度结局的定义和报告不一致。这是一个重要区别。我们对于某种干预是否改善临床或认知结局了解较多，但对于其是否能让急救人员安全恢复岗位实际工作要求，了解较少。

对于这些职业而言，仅仅"回到工作岗位"并不一定意味着已具备完全履职能力。执法人员可能需要高速行驶、使用枪支、进行肢体冲突并在压力下快速决策。消防员可能在高温和沉重防护装备下作业，并穿越不稳定环境。紧急医疗服务人员可能在长时间或被打断的班次中提供复杂患者照护。临床康复与行动准备能力相关，但二者并不相同。

本刊的共识声明旨在应对贯穿这些文章的一个实际问题：急救人员专门证据基础仍在发展，但急救人员、临床医生和组织必须现在就对TBI做出决策。52名来自研究、临床实践、政策与组织领导以及急救人员亲身经历或行动经验的人员，围绕识别与报告、早期评估与诊断、复工、心理健康、预防以及工作场所与政策考量6个领域开展工作，制定了建议。全部28条最终建议均达成共识。

这一过程也反映了当前科学状况。广泛文献检索识别出2425条记录，但仅74项研究专门以急救人员为受伤人群考察TBI。当有急救人员专门证据时，优先采用。当证据有限或缺失时，工作组考虑来自军事人员、运动员和其他人群的相关证据，并评估这些证据在多大程度上可转化为急救人员情境，包括其行动需求、医疗可及性和报告文化。这一方法承认，该领域不能假定针对运动员或军事人员开发的证据直接适用于急救人员，但同时也不能在获得完整的急救人员专门证据基础之前等待改善照护。

因此，所形成的最佳建议应被视为我们已有证据与仍所需证据之间的桥梁。它们从被动、逐例处理损伤的方式转向更主动的照护体系，其中急救人员组织、医疗专业人员、认证机构、保险公司、政策制定者和研究人员共同分担责任。建议强调一致的术语和教育、早期识别和临床医生指导下的评估、非惩罚性照护路径、职业特有的复工流程、关注心理健康，以及支持康复和保护机密性的组织政策。重要的是，该框架承认，仅仅回到工作岗位并不等同于已具备恢复紧急驾驶、枪支使用、火场作业、患者照护或其他高风险职责的能力。

共识声明也是一份研究议程。其许多建议必然仅由有限的急救人员专门证据或专家共识支持。这不应被解读为不作为的理由。相反，它指明了该领域需要更强证据之处，例如更一致的监测和损伤识别、急救人员专门的评估方法、对不同职业康复过程的更好理解、复工策略的前瞻性评估，以及测试这些建议如何在资源与医疗结构差异很大的组织中实施的研究报告。这些建议为当前实践提供起点，同时为需要测试、完善和强化它们的未来研究创造明确目标。

这种共同责任可能是本专题最重要的信息之一。急救人员不应独自识别TBI、判断报告是否会威胁职业生涯、寻找理解岗位要求的临床医生、协商适当工作限制，并判断何时可安全恢复高风险职责。然而在许多环境中，并没有明确体系来指导该过程。共识声明为开始构建这样的体系提供了框架。

因此，目标不是等到急救人员文献变得像体育或军事文献那样广泛之后再改善照护。那些领域的证据可提供重要基础，但必须以反映急救人员职业和体系的方式加以测试、调整和实施。共识建议提供了当前可采取措施的框架，而本专题的研究则有助于界定未来强化该框架所需的证据。

问题已不再是急救人员是否会发生TBI——确实会发生。更重要的是：我们能否一致识别TBI，使其更易被报告和寻求帮助，提供适当治疗，理解影响康复的全部因素范围，并使急救人员安全返回社会上要求最高的工作之一。

急救人员接受风险作为服务社区的一部分。TBI识别与管理方面的缺口不应成为这些风险之一。