安大略省透析前护理的资格认定及其对患者结局的影响需要进一步研究

《Journal of the American College of Surgeons》：Eligibility for Predialysis Care and Effect on Patient Outcomes in Ontario Needs Further Study

　　

我想就 Molnar 等人近期发表在 JASN 上的文章及其关于 2016 年安大略肾脏网络在安大略癌症护理机构（ORN/CCO）下引入的多学科透析前门诊资格变化结论，提出若干担忧。¹² 当时，安大略省似乎是唯一使用肾衰竭风险方程来确定透析前门诊资格的司法管辖区。据我所知，这在缺乏前瞻性随机证据证明其安全性的情况下，代表了与既定医疗模式的重大偏离，尽管此前已有证据表明多学科透析前护理与改善透析准备情况以及降低住院率和死亡率有关。

历史对照人群的定义

ORN 的历史资金指南描述，多学科透析前护理适用于 eGFR 进行性下降至 <30 ml/min/1.73 m² 的患者，而早前对此研究的描述则提及约 70,000 名肾功能 ≤30% 的患者。³ 然而，已发表的分析采用了 33.4 ml/min/1.73 m² 的 eGFR 阈值，并纳入了 97,299 名患者。额外纳入约 27,000 名风险可能较低的患者可能会显著影响事件率，从而减弱各组之间的差异。作者应阐明采用该阈值的依据、其与同期实验室 eGFR 报告方式变更及 ORN 资金标准的关联，以及该方法学决策对研究结论的潜在影响。

分阶段实施与随访

各项目的实施情况不尽相同，部分既存患者的留存安排呈分阶段推进，并延续至干预后期间甚久。不再符合资金资格的患者的处理方式各异，可能包括继续留存在门诊、转诊至肾内科医生或初级保健，也可能完全失去后续的肾内科随访。因此，仅依赖一个省级的统一实施日期，可能导致暴露分类错误，并缩短有效的干预后随访时间。转诊至初级保健的患者或无持续肾内科照护的患者其结局同样值得考察，而不应将其排除在分析之外。

需进一步审视的重要结局指标

实施后全省透析增长率的显著下降值得进一步深入审视，尤其是在安大略省人口老龄化以及 ORN/CCO 同期对患者数量、透析容量和资金压力等方面的关切背景下，加之保守肾病护理日益受到重视以及延缓启动透析的策略不断推广。⁴⁵ 尽管上述观察结果并不能确立因果关系，但它们构成了一个重要的信号，值得对实施前后进展期慢性肾病患者在医疗可及性、透析启动与利用、保守治疗选择及总体生存率等方面进行独立分析。

作者应回应上述问题，并考虑在对政策安全性得出确定性结论之前，是否有必要进行独立分析和前瞻性对照研究。