基于模拟的教育在能力导向的卫生专业人员培训中的应用：一项范围性伞式综述

《Simulation in Healthcare》：Simulation-Based Education in Competency-Based Health Professional Training: A Scoping Umbrella Review

　　

摘要陈述：能力导向教育（CBE）已成为健康职业教育领域的一种普遍采用的框架，强调可观察的结果、学习者的进展以及对患者需求的问责制。本范围伞状综述考察了基于模拟的教育（SBE）如何在医疗保健各专业和学科中用于支持和实施CBE。在44篇综述中，SBE被用于支持知识、技能、临床推理、沟通、团队合作和信心。高保真模拟、虚拟现实、标准化患者以及混合模式常被用来支持刻意练习和以能力为核心的学习。尽管存在这种契合，但SBE经常被作为独立的教育模式而非纵向整合的能力导向课程组成部分来实施，且对能力框架的报告、基于理论的设计、反思讨论方法以及项目化评估策略的报告不一致。本综述综合了关键发现、差距和建议，并提出了一种以模拟为基础的能力导向教育框架，以指导在能力导向的医疗保健课程中有意识地将SBE整合进来。

能力导向教育（CBE）已成为确保卫生专业人员为有效实践做好准备的中央范式，涵盖患者、人群和医疗保健系统。1 CBE是一种以结果为导向的方法，源于从社会需求和患者需求中推导出的能力，并淡化传统的时间限制性培训模式，转而强调问责制、灵活性和以学习者为中心。2,3 在国际上，CBE被认可为一种具有巨大前景的教育和培训体系，可以改善学习者表现和患者结果。4 其全球采用正在加速，监管和认证机构将CBE原则纳入健康职业教育中。在护理领域，美国护理学院协会（AACN）核心要素5反映了一种从基于知识（"知道"）的范式向以能力为核心的行动导向（"做"）的专业准备方式的转变。核心要素确定了从入门到高级实践水平之间的能力，强化了护理教育的渐进式、以结果为导向的框架。5,6

医学中CBE的显著范例包括住院医师毕业后医学教育认证委员会的结果项目和下一代认证系统7，加拿大皇家内科和外科医生学院在2017年全国推行能力导向课程8，国际能力导向医学教育合作组织，4 以及加拿大家庭医学的三重C能力导向课程。9 除了这些系统层面的改革，诸如美国医学院校协会（AAMC）进入住院医师培训的核心可信任专业活动（EPAs）10等框架，将能力转化为可观察的临床任务和实践期望。11

实施CBE需要一个协调一致的课程设计、教学策略和评估的项目化方法，并且对学习者的进展承担共同责任。1 Van Melle等人提出的能力导向医学教育（CBME）核心组件框架12确定了有效实施CBE所需的关键要素。基于掌握学习和建构性对齐的原则，该框架强调，学习者在获得明确期望、充足资源和灵活的进展路径的支持时，可以达到定义好的能力。12 在Copper和Holmboe最近的一篇文章中，1 他们强调了实施CBE的挑战的复杂性。然而，他们进一步强调了Van Melle等人12首次描述CBE的五个核心组件：(1)结果导向的能力；(2)顺序进展；(3)个性化的学习体验；(4)以能力为核心的教学；以及(5)项目化评估。

CBE的期望可能在传统临床环境中难以操作化。与患者安全、临床接触和经验变异以及学习机会不可预测性相关的限制，制约了为所有学习者提供一致、公平体验的能力。13,14 许多能力，特别是涉及罕见或高风险事件的能力，在临床环境中如果不可能，也很难可靠地教学、练习和评估。15

基于模拟的教育（SBE）通过提供一个受控、可重复和安全的，学习者可以进行刻意练习和掌握学习的环境，直接解决了操作上的限制，特别是对于罕见、复杂或高风险的临床事件。16 通过结构化情景、有针对性的反馈和重复表现的机会，模拟能够以更严格、可靠和公平的方式发展和评估能力，比传统临床环境中可用的方式更优。17 此外，模拟允许有意设计学习体验，明确期望，并促进在不同时间、情境和环境中的能力发展。6,18 而且，SBE支持跨专业团队合作和沟通技能的发展，与CBE对协作能力的关注相一致。19

尽管CBE和SBE共享概念基础，包括对可观察表现、刻意练习和有意义反馈的关注，但它们并不互换。CBE代表了一个全面的教育框架，涵盖课程设计、评估和进展，20 而SBE在该框架内发挥关键模式的作用。21 模拟为能力发展和评估提供了结构化的机会，但必须有意地与更广泛的CBE原则对齐，以实现其全部影响。21 尽管存在强烈的概念契合，但仍缺乏一个明确的路线图来说明SBE在整个健康职业教育中是如何系统地整合到CBE中的。因此，本伞状范围综述旨在考察SBE如何在各健康学科中用于支持和实施CBE。具体而言，作者寻求确定与健康专业CBE中使用SBE相关的趋势、好处、挑战和结果。21,22

方法

来自健康模拟学会模拟导向能力导向教育（SG-CBE）任务组（K.M.B.、M.G.、B.M.、V.T.O.和C.N.）的跨学科专家，包括模拟、教育、医学和护理专家，确定鉴于文献的广泛和异质性、综述的探索性目标以及映射现有证据而非评估干预有效性的需要，采用范围性"综述的综述"方法最为适当。该综述遵循Arksey和O'Malley23提出的框架，并进一步由Levac等人24细化。该综述包括以下阶段：(1)确定研究问题，(2)识别相关研究，(3)研究选择，(4)数据绘制，以及(5)汇总、总结和报告结果。23 此外，它遵循系统综述和荟萃分析首选报告条目范围综述扩展（PRISMA-ScR）报告指南。25

第一阶段：确定研究问题

通过迭代讨论和细化，任务组确定了最终研究问题："SBE是如何被用来在健康专业中支持和实施CBE的？"该组还确定了预计在综述过程中出现的初步概念，包括以能力为核心的教学、顺序进展、个性化的学习体验、项目化评估和结果导向的能力，12 这为后续检索策略和数据提取框架的开发提供了信息。

第二阶段：识别相关研究

SG-CBE任务组成员（K.M.B.、M.G.、B.M.、V.T.O.和C.N.）事先确定了综述的相关检索术语、定义以及纳入和排除标准。还纳入了其他医疗保健模拟教育专家（S.B.I.、P.I.W.、A.E.F.、M.D.C.、S.A.和M.A.）。在与大学图书馆员协商后，对多个数据库进行了检索，包括PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、Scopus、ERIC和Education Source。使用MeSH术语和自由文本关键词的组合来捕捉相关文献，用于伞状综述（参见补充数字内容1中的表格，https://links.lww.com/SIH/B343，了解每个数据库的检索策略）。检索日期为2014年1月至2024年11月。最初在2024年11月进行文献检索。

第三阶段：研究选择

纳入标准：如果满足以下条件，综述符合纳入标准：
与CBE框架的相关性：作者确立了一个工作定义来指导研究选择。CBE被定义为一种教育方法，关注于发展并展示专业知识实践所需的能力，如知识、技能、态度和行为。这一定义借鉴了先前的基础性工作。5,20 纳入的综述必须明确引用CBE或相关的教育框架，如结果导向教育或其他以能力为核心的方法。

SBE背景：纳入的综述必须考察SBE，或明确设计用于在健康专业中支持CBE的培训干预措施。综述应探讨模拟如何支持CBE相关目标，如技能掌握、刻意练习、自定进度学习、评估或能力验证。

人群：所有学习者水平和健康专业均符合纳入标准，包括但不限于：医学、护理、医师助理教育、药学、物理治疗、作业治疗和言语语言病理学。跨专业教育研究也纳入在内（参见补充数字内容1中的表格，https://links.lww.com/SIH/B343，了解每个数据库的检索策略）。

发表日期：2014年至2024年发表的综述。

语言：任何地理地点发表且提供英文版本的任何语言的综述均纳入。

出版类型：所有类型的同行评审文献综述（整合性、叙述性、系统性和荟萃分析综述）。

排除标准：不符合所有纳入标准的综述被排除。

研究选择和数据提取

使用Covidence26进行筛选和研究选择。在标题和摘要筛选之前，评审员独立筛选了20篇选定文章的初始样本，通过迭代共识讨论来校准综述过程并细化纳入和排除标准。

对于标题和摘要筛选，2名评审员独立评估每篇文章，分歧由第三名评审员解决。在全文审查期间采用类似流程。在全文筛选之前，评审员独立评估了另外10篇文章的样本，随后通过共识讨论进一步澄清合格标准并确保研究选择的一致性。

在筛选的这两个阶段，通过例行团队会议和评审员间信度讨论，持续完善合格标准。在全文审查期间，额外的澄清重点关注在CBE背景下定义SBE的角色。综述团队确定，为了纳入，研究的既定目标、目的或目标必须明确涉及与CBE相关的SBE使用，包括识别、描述或探索与团队CBE工作定义一致的能力导向方法。具体而言，纳入的综述必须：
探讨模拟如何支持一个或多个与CBE相关的特征，如能力发展、技能掌握、刻意练习、自定进度进展、评估或能力验证。
考察明确设计用于在健康专业中支持CBE的SBE或培训干预措施。
关注能力和专业行为的发展与展示，包括与健康实践相关的知识、技能、态度。

鉴于本伞状综述的范围性，纳入策略有意广泛，以捕捉将SBE定位在CBE框架内的综述，即使CBE原则没有完全或明确地操作化。认识到预期文献中能力发展、学习者进展、以学习者为中心、整合和执业准备度等概念定义的多样性，在综述、综合和数据提取阶段应用了更大的特异性和细致性。

方法学质量评价
与范围综述的既定指南一致，未对纳入的综述进行正式的方法学质量和偏倚风险评价。本伞状范围综述的目的是映射、特征化和综合与CBE框架内SBE相关的现有文献广度，而不是评估单个研究证据的质量或强度。这种方法符合范围综述方法论的建议。25

第四阶段：数据绘制

通过多次团队会议的迭代过程，使用Microsoft Excel27开发了标准化的数据提取表。所有作者都参与了提取框架的开发并参与了数据提取活动。最初，作者从分配给他们的综述中独立提取数据。在初始提取阶段之后，作者团队被组织成聚焦小组，负责审查、编辑、修改和协调提取表的特定部分，以提高纳入综述之间的一致性和准确性。聚焦领域包括：
综述特征（K.M.B.和M.G.）。
每篇综述中单项研究的特征（P.I.W.和V.O.）。
SBE元素（M.C.和B.M.）。
CBE元素（A.E.F.和C.N.）。
报告的局限性和未来研究建议（M.A.和S.A.）。

提取过程中发现的差异和不确定性通过综述团队的迭代讨论和共识来解决（参见补充数字内容2中的完整提取数据表，https://links.lww.com/SIH/B344）。

第五阶段：汇总、总结和报告结果

使用CBE的五个核心组件1,12作为组织框架进行了叙述性综合。综合重点关注CBE和SBE之间的一致性和重叠领域，包括教育设计原则、教学策略、评估方法、评价方法以及健康专业中的课程整合。CBE的五个组件也作为报告发现的主要分析结构。

对纳入综述中的发现进行了迭代分析，并根据与模拟支持能力发展相关的反复出现的概念、主题和应用进行了分组。特别关注模拟如何用于支持能力获取、刻意练习、反馈、评估、向胜任力进展以及不同学习者水平和健康学科的准备度。

此综合有助于识别关键证据差距、概念不一致领域以及未来研究和教育发展的机会。

这些发现随后为制定推动以胜任力为基础的临床教育（CBE）中基于模拟的教育的针对性建议提供了指导。

**结果**

文献检索共获得5938篇出版物，去除重复后保留3302篇。根据标题和摘要排除3101篇，对201篇全文进行资格评估。其中，157篇根据预设标准被排除，大多数是在全文筛选阶段因缺乏对胜任力为基础的模拟教育（CBE）或模拟为基础的教育（SBE）的关注而被移除。最终有44项研究被认为符合纳入标准。PRISMA流程图见图1。

**综述特征**

本伞式综述共纳入44项综述，涵盖多个卫生专业学科、模拟模式和学习者群体。系统综述是最常用的综述策略（n=13；30%），其次是系统综述与Meta分析（n=9；20%）、整合性综述（n=7；16%）、范围综述（n=5；11%），以及叙述性综述（n=1）、伞式综述（n=1）、快速综述（n=1）、Meta分析（n=1）、整合性综述与Meta分析（n=1），其余综述归类为"其他"（文献综述）（见图2）。每项综述中包含的研究数量从7项到182项不等，发表日期跨越47年（1977-2024年）。

这些综述涵盖了卫生专业领域中广泛的学习者群体，学科之间经常存在大量重叠。由于多项综述包含多个学科或培训层次，学习者群体并非互斥的。护理相关岗位出现频率最高，在超过一半的综述中出现（n=23；52%），主要为执业前学生，其次是注册护士（n=13；30%）和高级执业岗位（n=3；7%）。此外，医学、外科和研究生医学教育人群，包括研究助理、住院医师、实习医生、医学学员、执业医生和执业外科医生，在17项（39%）综述中有体现。

其他学科出现频率较低，包括药剂师和药学学生（n=2）、临床社工（n=2）、护理人员（n=1）和放射学学生（n=1）。与护理急救领域相比，模拟被描述为主要教学模式，在执业前教育和继续教育中用于支持和培养操作技能、认知能力和人际技能。28跨学科或混合医疗保健人群被纳入11项综述，包括物理治疗师、作业治疗师、呼吸治疗师和其他医疗保健角色在内的健康专业人员。

**结果胜任力**

模拟在胜任力为基础的教育中被广泛使用，以支持和评估可观察的实践胜任力；然而，结果通常被定义和衡量为独立的领域，而非与框架对齐的整合性胜任力。大多数综述描述了基于模拟的教育对改善知识、操作技能表现、信心、沟通、团队合作、临床判断和学科特定胜任力的有效性。结果最常报告在3个类别中：（1）知识获取，28–64（2）操作技能/程序性技能，28,29,31,35,36,38,41–43,45–47,49,51,55,57,58,60–63,65–70，以及（3）主观结果测量（即信心、自我效能和满意度）。28–30,32,33,35,36,38–40,42–44,50,52,53,55–58,60,61,63,70,71 多项综述报告了多个结果领域的评估。28,29,35,36,38,43,55,57,58,60,62 尽管范围广泛，但与已建立的胜任力框架的明确对齐仍然有限，仅有少数综述（n=6，14%）引用了正式的胜任力框架，如护士质量与安全教育胜任力（QSEN）框架、33,37,52跨专业教育合作组织（IPEC）胜任力50和住院医师培训认证委员会（ACGME）。50,64

包含胜任力框架的子集综述提供了进一步的洞察。QSEN等框架通过关联的知识、技能和态度来定义胜任力，并为将这些要素转化为可观察的表现提供了结构。33 模拟被用作在实践中操作化这些胜任力的主要机制，特别是在患者安全等领域。然而，不同胜任力领域的实施参差不齐。以患者为中心的护理等胜任力始终得到体现，而质量改进和基于系统的实践等领域则较少被关注，且与较低的学习者准备度相关。37

通过探索基于模拟的教育在ACGME框架内的对齐情况，2项综述发现了胜任力差距。Landau等人51的一项综述探讨了虚拟现实（VR）模拟在整形外科和重建外科培训中的程序和技能可迁移性潜力，发现了与ACGME胜任力领域在概念上重叠的属性。这些研究表明了VR在知识获取和技能发展方面的效用，特别是使用沉浸式环境、实时反馈和促进刻意练习与技能精化的表现指标，但缺乏与人际和沟通技能领域相关的培训。

Wali等人64综述了与基于模拟的教育和ACGME专业主义胜任力评估相关的文献，并评估了Issenberg等人75概述的模拟方法。他们发现，基于模拟的专业主义培训和评估的报告在方法和术语上缺乏标准化，且缺乏重复所需的细节。作者为未来的模拟培训和评估提供了最低报告标准，并提供了将模拟方法映射到专业主义领域的框架。

总体而言，虽然模拟始终被用于支持胜任力发展，但结果通常报告在单独的知识、技能或态度测量层面，而非与专业标准对齐的整合性胜任力层面。这种碎片化限制了在胜任力为基础框架内解释模拟结果的能力，并表明已建立的胜任力模型作为模拟设计和评估的组织结构尚未得到充分利用。

**渐进式推进**

模拟主要以片段式、单事件干预的方式实施，与胜任力发展对齐的结构化、基于里程碑的渐进式推进证据有限。大多数研究采用单事件或前后测设计，结果在模拟干预后立即测量。虽然部分研究包含了随访评估，但这些通常为期较短（例如2至10个月）。30,31,36在综述中，很少有研究考察了干预后短期之外的保持情况，29–31，且跨多个时间点的重复测量有限。30,59,64 此外，很少有研究在学习项目中进行纵向的胜任力追踪，大多数研究在孤立的时间点评估结果，而非评估发展性推进或向实践的转化。29,35,37

虽然模拟为支持渐进式技能发展提供了机制，但文献表明与胜任力里程碑对齐的结构化、纵向推进的实施极少。这限制了模拟对胜任力为基础教育中核心发展轨迹的贡献能力，并表明模拟更常被用作离散的教育干预，而非整合式、有序学习路径的一部分。

**定制化学习体验**

模拟具有灵活性，能够支持个性化的、以胜任力为导向的学习；然而，其使用更多地由模式选择驱动，而非基于学习者需求或推进的系统化、数据驱动的个性化。高保真模拟、虚拟现实和标准化患者（SP）交互是胜任力发展中描述最广泛的模式（表1），特别是在沟通、团队合作和临床决策胜任力方面。36,40,68 多项综述还报告了数字模拟模式的增加使用，包括屏幕模拟、虚拟患者和严肃游戏。37,53,65 混合模拟模型，结合多种模式，也被报告为搭建学习体验、使学习者能够从无风险认知识模拟渐进到更复杂的沉浸式场景的手段。36,61

**表1 胜任力为基础的教育（CBE）与基于模拟的教育（SBE）要素**

尽管模拟模式具有固有的适应性，但很少有研究描述基于个体学习者表现、胜任力差距或胜任力框架内推进情况来定制模拟体验的系统化方法。虽然模拟模式和重复练习固有地支持适应性和自定节奏的学习，但文献很少报告使用表现数据或胜任力基准来指导模拟体验的个性化。因此，模拟设计似乎更多地由可用模式或课程结构驱动，而非有意与个性化学习需求对齐。总体而言，这些发现表明，虽然模拟非常适合支持胜任力为基础教育中的定制化学习体验，但其实现个性化、精通导向学习的潜力尚未得到充分利用。缺乏系统化、数据驱动的模拟定制方法限制了其充分支持个性化胜任力发展和推进的能力。

**胜任力导向的教学**

胜任力发展核心的教学要素，特别是理论驱动的设计和结构化反馈与回顾，应用和报告不一致，限制了理解模拟如何在胜任力为基础框架中支持学习的能力。仅有5项综述（11%）讨论了用于指导模拟的框架或理论。39,43,52,58,70 Lavoie等人52的一篇理论综述发现，相当比例的模拟研究缺乏明确的理论基础，许多研究将模拟作为教学策略而非理论驱动的学习过程来采用。在描述了理论或框架应用于基于模拟的教育（SBE）的综述中，最常引用的框架包括Kolb的体验式学习理论、76 Bandura的社会认知理论77和NLN Jeffries模拟理论。78 Kolb的体验式学习理论76常被用来将模拟概念化为具体经验、反思性观察、抽象概念化和主动实验的循环，其中模拟代表经验性和主动实验阶段，回顾支持反思和概念化。Bandura的社会认知理论77进一步解释了模拟如何通过掌握经验、替代学习和反馈来增强自我效能，从而强化学习者的信心和表现。52 NLN Jeffries模拟理论78是最常引用的模型，通过促进者角色、参与者特征、教育实践、模拟设计特征和预期结果等组成部分，为模拟设计提供了结构化方法。39,43,52

反馈和回顾被确定为将模拟与学习和胜任力发展联系起来的关键组成部分。在整个文献中，结构化回顾促进了反思，使学习者能够分析自己的表现、识别差距并将新知识整合到未来实践中。场景后反馈被确定为改善结果（如临床推理和决策）的关键因素。58 此外，模拟通过允许调整场景复杂性、重复体验和自主节奏参与，支持了以学习者和灵活的教育路径，从而与胜任力为基础教育中强调的个性化推进对齐。58,60

尽管公认其重要性，但回顾在综述中的报告不一致。不到一半的综述（n=19，43%）提到了回顾。28–30,32,36,38,40,42–44,46,47,54,56,61,62,64 然而，另有3项综述在讨论中描述了回顾的必要性和重要性。45,47,67 在其被描述的地方，它经常被确定为支持胜任力发展、反思、情感处理和知识转化的重要机制。然而，许多综述指出，回顾实践要么描述不佳，要么从研究报告中缺失。29,30,39 在Alanazi等人的综述中，29 回顾仅在少数纳入研究中被提及，且细节往往不充分。模拟中卓越与反思性学习促进（PEARLS）15仅在该综述中的一项研究中被具体提及。29

关注情感复杂内容（如临终关怀）的综述强调了回顾在帮助学习者处理情感反应和建立情感胜任力方面的重要性，表明当胜任力从技术表现扩展到包括同理心、沟通和心理护理时，回顾可能尤为重要。30,39 总体而言，虽然模拟固有地支持体验式和胜任力导向的教学，但理论和教学策略的不一致应用和报告限制了理解这些要素如何促进胜任力发展的能力。

重复练习被认为是模拟支持胜任力发展的关键机制。多项综述描述了模拟使刻意练习成为可能，允许学习者重复操作或临床场景，直至达到预定的表现标准。40,41,50 模拟培训频率在不同研究间差异很大，从单次模拟课程35,36,40到贯穿课程或项目的纵向培训，涉及多次重复暴露。59 综述强调，重复的模拟练习使学习者能够精化操作技能、强化临床推理并建立管理复杂临床情况的信心。28,59,63 在安全学习环境中重复练习的机会被一致认为是基于胜任力教育模式中模拟的关键优势之一。38,48,59 具体而言，Wheeler和Dippenaar28指出，模拟使护理急救学习者接触多样环境和支持学习者适应和技术熟练度的教学方法。

虽然模拟固有地支持体验式、胜任力导向的教学，但理论和教学策略的不一致应用和报告限制了理解模拟如何产生学习增益的能力。

这种缺乏透明性的状况限制了可重复性，并阻碍了教学设计系统性地与CBE原则对齐的能力。

**项目化评估**

基于模拟的评估差异巨大，主要表现为片段化的形式，其融入与CBE原则一致的纵向、项目化评估体系的证据十分有限。在各综述中，模拟内的能力评估是多维度的，结合了知识测验、基于表现的测量以及自评结果等多种手段。技能和表现通常通过直接观察、检查清单、客观结构化临床考试（OSCE）、任务完成时间和错误率等进行评估，这些评估大多在模拟或受控的培训环境中进行。许多研究还纳入了情感和感知层面的测量，包括自我效能感、自信心、满意度、焦虑和态度，以及领域特异性构念，如沟通能力、临床推理能力和以患者为中心的护理。情感结果（如自信心和自我效能感）通常采用自评工具进行评估。

评估知识、技能和主观结果时使用了多种测量工具，但信度报告的缺失或不一致现象十分普遍。只有少数研究明确报告了信度统计指标，例如Cronbach's α值范围为0.62至0.96，涉及的量表包括Lasater临床判断量表（LCJR）、模拟设计量表、一般自我效能感量表（GPS）、学习满意度与自信心量表、感知压力量表（PSS）、沟通能力评估表（CSAF）、护理焦虑与临床决策自信心量表（NASC-CDM）、CDC标准预防措施工具以及基于模拟的学习评估量表（SBLES）。

多篇综述指出，超过一半的研究未报告其评估工具的信度或效度信息。一些研究声称使用了经过验证的工具，但未提供心理测量学细节；另一些研究则依赖研究者自行开发的工具，完全没有讨论信度问题。总体而言，各研究在使用的测量类型和工具上存在高度异质性。

评估策略通常采用单次事件或前-后测设计，结果在模拟结束后立即测量。虽然部分研究纳入了有限的随访，但跨课程进行能力发展的纵向测量并不常见，随访期通常较短（如2至10个月），且长期保持效应被文献鉴定为研究空白。

模拟常用于形成性评估；然而，其在高风险或总结性能力评估中的角色描述不一致。尽管一些研究描述了将模拟与其他评估方法相结合的多模态评估途径，但整合模拟数据跨越时间和情境的项目化评估体系很少被报告。

这种对基于模拟的表现指标的依赖，通常在受控环境和单一时间点采集，限制了生成项目化评估和能力进阶决策所需的纵向整合数据的能力。总体而言，文献显示评估实践存在显著差异，与CBE原则一致的系统性、纵向或项目化方法证据有限。

**讨论**

CBE代表一种协调的教育方法，其中成果、学习体验、反馈和评估被有意对齐，以支持向能力达标迈进。虽然SBE具有运营化许多这些原则的强有力潜力，但当前证据表明，这种潜力在医疗保健教育项目中尚未得到一致实现。

总体而言，综述的综合表明，SBE在支持跨医疗保健教育项目的能力发展中发挥着重要作用。跨学科和不同学习者群体中，SBE被一致用于学习者的知识、运动技能、临床推理、职业行为和自信心。模拟为体验式学习、刻意练习和能力导向的教学提供了机会，与CBE的若干关键原则相一致。然而，各综述中持续识别出一些差距，包括使用能力框架指导SBE融入课程的不一致性、缺乏标准化的项目化评估策略、纵向能力追踪以及缺乏标准化和经验证的能力评估工具。

虽然SBE与CBE的若干基础原则相一致，包括刻意练习、学习者中心的发展和能力导向教学，但文献揭示了SBE作为教学模式与其在完全运作的CBE系统中整合之间的差距。在许多研究中，模拟被实施为一种独立的教育干预措施，旨在支持孤立的学习目标（如技能习得或自信心建设），而非能力发展的纵向组成部分。此外，将模拟活动与既定能力、发展里程碑、授权决策或项目化评估策略进行映射的文献极为匮乏。因此，SBE往往与旨在监测学习者随时间发展的更广泛课程结构相脱节。

此外，模拟最佳实践的一致报告（如模拟理论的使用、反思框架以及标准化的项目化评估策略）也存在缺失。这些发现表明，虽然SBE被广泛用于支持能力发展，但在CBE模式中，模拟设计、能力框架与评估系统之间需要更强的对齐。

评估是未来发展中一个特别重要的领域。CBE的核心是能够进行频繁、有意义且纵向的评估，支持基于能力而非培训时间来决定学员的晋级。追踪学习者在各项能力上的表现为项目提供了关于学习者发展、实践准备度和达到能力所需时间的关键信息。然而，在文献中，标准化项目化评估方法、纵向能力追踪或将模拟数据整合到更广泛评估系统中的证据有限。

研究结果还表明，文献仍严重偏向短期教育结果，如知识、技能或自信心的即时提升，而对高阶结果的关注大幅减少。Cant等人强调了纵向学习者评估的重要性，并建议通过更持久的评估方法可以建立教育干预与患者结果之间更强的关联。

有效的SBE可以作为CBE跨医疗保健教育的关键赋能策略，通过支持体验式学习、刻意练习、反馈和基于表现的评估。然而，为了充分实现模拟在能力导向教育模式中的潜力，需要在模拟设计、能力框架、纵向评估策略和结果评估之间建立更强的有意对齐。能力框架通常关注执业资格，而不仅仅是孤立的能力。通过将SBE与既定的能力框架对齐，可以更大可能地确保所选择和评估的能力反映了有效临床实践所必需的能力。

**建议**

CBE为培养卫生专业人员提供了一种结构化方法，通过将课程、教学和评估与明确的执业能力要求对齐。从核心组件评估框架的角度来看，SBE为在一个定义明确的CBE课程中有效整合提供了结构化路径。遵循最佳实践时，SBE通过提供与执业要求一致的结构化、可测量的真实学习体验，为CBE的运营化提供了实际手段。

基于本综述中识别的差距和CBE的5个核心组件概念，以下建议概述了如何将SBE系统地整合到CBE框架中，以支持跨医疗保健教育项目有效且可测量的能力发展。表2突出显示了SBE在CBE中整合的5个领域中发现、差距和建议。

**表2：发现、差距和建议**

**领域：结果能力**

**主要发现：** 模拟广泛支持知识、运动技能、临床推理、沟通和职业行为。结果通常跨多个领域进行测量。

**文献中识别的差距：** 结果主要作为离散测量而非整合能力进行报告。与既定能力框架（如ACGME、QSEN、AACN）的显式对齐有限。

**建议：** 在能力导向课程中整合模拟。在项目层面将模拟活动显式映射到能力框架。将学习目标、模拟设计和评估策略与既定的能力与子能力对齐。

**领域：循序渐进的发展**

**主要发现：** 模拟通常被用作单次事件或短期干预。有一些重复暴露的证据，但通常不是纵向结构化的。

**文献中识别的差距：** 基于里程碑的晋级实施最少。能力发展的纵向追踪或保持情况有限。模拟很少与发展轨迹或晋级决策相关联。

**建议：** 将模拟纵向嵌入课程，复杂度逐步递增。将模拟体验与里程碑和授权水平对齐。纳入重复测量以评估随时间推移的进展和保持情况。

**领域：定制化学习体验（多模态学习）**

**主要发现：** 使用了广泛的模拟模态（如高保真模拟、VR、标准化病人、屏幕模拟、混合模型）。模态支持不同的能力领域和学习情境。

**文献中识别的差距：** 模拟的使用往往是模态驱动的而非学习者驱动的。基于学习者表现、能力差距或进展数据进行系统化定制的证据有限。

**建议：** 战略性地使用多模态模拟以支持特定能力学习目标。将模态选择与预期结果和学习者水平对齐。纳入表现数据以指导适应性和个性化学习路径。

**领域：能力导向教学**

**主要发现：** 模拟通过预备简报、情境学习、反馈和反思支持体验式学习。重复练习 enables 刻意练习和技能精炼。

**文献中识别的差距：** 学习理论的使用和报告不一致。反思和教学策略的描述因研究而异。重复练习未一致地与能力基准或晋级相关联。

**建议：** 以教育理论和结构化教学框架为基础进行模拟设计。标准化使用高质量反思。将重复练习与既定的能力目标和掌握阈值对齐。投资师资发展以实现能力导向教学。

**领域：项目化评估**

**主要发现：** 模拟使基于表现的评估成为可能，使用检查清单、OSCE、整体评分和自评工具。常用于形成性评估。

**文献中识别的差距：** 评估是片段化且异质性的，纵向整合有限。很少有将模拟数据跨时间聚合的项目化系统。与临床表现或患者结果的关联有限。

**建议：** 将模拟整合到项目化评估系统中。使用模拟生成长向、多来源的表现数据。将评估与晋级和授权决策对齐。扩展将模拟结果与临床表现和患者结果相联系的研究。

*领域基于核心组件框架。ACGME表示毕业后医学教育认证委员会；QSEN，护理质量与安全教育；AACN，美国护理学院协会；OSCE，客观结构化临床考试。*

**结果能力：SBE整合到能力导向课程中**

在能力导向框架中，明确阐述的结果能力构成了课程设计和教育交付的基础。为支持模拟在CBE中的有效整合，课程应使用适用于所研究项目的综合能力框架进行开发。SBE提供了将能力框架转化为可测量的教育活动的结构化机制。模拟情境、技能训练和沉浸式学习体验应系统地映射到能力和子能力上，确保模拟活动直接支持安全和有效临床实践所需的能力。

通过能力映射，模拟活动成为有意设计的课程元素，而非孤立的学习事件。这种对齐确保模拟体验有意义地贡献于既定能力的发展，并为教学、学习和评估提供支持透明度。模拟还将能力运营化为可观察的表现行为，包括临床推理、操作技能、沟通、团队合作和患者安全。通过将能力对齐到模拟目标和评估工具中，SBE的使用将加强能力框架与现实临床表现之间的联系。

**循序渐进的发展：模拟跨发展阶段**

模拟通过提供复杂度逐步递增的结构化学习体验来支持能力的渐进排序。初级学习者可以使用任务训练器或低复杂度模拟从基础知识和基本技能开始，而高级学习者则参与复杂的临床情境，需要整合知识、技能和职业判断。SBE使得设计发展里程碑和可委托表现水平成为可能，让学习者通过支架式体验从新手发展为高级从业者。由于模拟体验可以标准化和重复，它们使学习者能够在适当的发展水平上练习，直至达到能力达标。

**定制化学习体验：模拟作为适应性能力发展**

SBE提供了高度灵活的学习环境，可以根据个人学习者的需求和能力差距进行定制。学习者可以参与旨在加强特定能力的针对性模拟体验，使教育从统一的时间模式转向个性化的能力发展。重复的模拟暴露使学习者能够专注于需要改进的领域，同时按自己的节奏前进。SBE还可以为学习者在临床环境中可能接触较少的领域提供培训和评估机会，或在安全的环境中提供低频、高风险任务的训练机会。模拟环境被设计为模拟临床实践的关键要素，为能力发展提供真实的场景，同时保持心理和身体安全。

**能力导向教学：模拟作为精准教学**

SBE使教育者能够将教学策略直接与能力发展对齐。教师可以根据学习者表现调整教学方法，针对晋级所需的具体能力。通过结构化预备简报、引导的模拟体验和督导反思，教师可以将教学重点放在发展需求上，而非交付标准化内容。反思支持反思性学习，帮助学习者将其表现与能力期望联系起来。

以能力为导向的模拟教学要求持续开展师资培训，以确保教育者能够有效设计情景、促进学习并评估能力进展。

项目化评估：模拟作为纵向能力数据来源

模拟为项目化评估提供了坚实的基础设施，能够生成标准化且纵向的性能数据。基于模拟的评估可以包括结构化核查清单、总体评分量表、自主委托决策以及与应用能力框架相衔接的行为观察。反复进行模拟评估使教育者能够追踪学习者随时间的能力进展，并为关于进阶决定的循证决策提供支持。此外，模拟既能够支持高风险和低风险评估，既可提供形成性反馈的机会，也可用于总结性评价。

进一步而言，模拟的最佳实践要求对所有的模拟体验持续进行质量改进与评估。根据《医疗模拟最佳实践标准》，模拟体验适用于作为支持持续学习与能力达成的形成性评价，同时也支持总结性评估并接收必要的反馈。每一次模拟体验都有其不同的目的与学习目标，可以置于学术课程之中，也可以作为卫生保健专业人员持续培训与教育的一部分。为衡量成效以及模拟体验的有效性，必须确定对其表现的评估层次。此外，SBE（模拟为基础的教育）内部持续的改进努力与评估流程能够提升项目成效、帮助识别课程缺口，并指导个体化的学习者支持策略。图3提供了一个以SBE为基础的CBE（能力导向教育）框架，突出了与CBE框架内模拟整合相关的五个修正领域。

图3 以模拟为基础的能力导向教育框架
*领域基于《能力导向医学教育核心组成部分框架》

局限性

本次综述被设计为一项伞状综述，旨在映射并描述现有证据的广度，而非量化效应或建立因果关系。作为一项伞状式范围综述，本分析的结论依赖于所纳入综述的完整性与准确性；因此，这些综述中任何方法学上的局限性或报告方面的缺口都会反映在综合结果之中。研究之间的报告不一致，特别是关于模拟频率、时长、复盘讨论、理论框架以及能力成果方面的不一致，进一步限制了数据提取的深度，这也为未来的研究提供了方向。其他局限性还包括排除了非英文出版物。最后，研究结果采用的是描述性综合而非统计学合并，这虽然支持了广度与背景信息的呈现，但降低了估计影响程度的精确性。尽管存在上述局限性，但各项综述中一致呈现的模式仍然支持一个明确的结论：模拟被广泛用于支持能力发展，但在更广泛的CBE框架中的整合方式却不一致。

本综述有意采用了较为广泛的纳入策略，这可能导致纳入了一些虽与能力导向教育方法一致、但并未完全落实当代CBE原则的综述。随着CBE的定义与应用在各卫生保健学科中不断演变，关于能力发展、进阶以及实践准备度等概念的不同理解方式，可能为综合结果带来了异质性。然而，这些发现同时也反映了当前文献的发展阶段，并强化了本次综述的核心结论：即SBE常被用于支持能力发展，但未来需要更有意地将其与全面的能力导向教育框架相衔接。

结论

本伞状范围综述映射了当前关于SBE在各卫生专业领域CBE背景下如何应用的证据。尽管模拟被广泛使用并显示出促进学习者发展的明确益处，但其在CBE框架中的整合仍不够一致，尤其是在能力对齐、理论支撑以及纵向评估方面表现如此。

将模拟置于CBE框架之中，需要一种更加有意且系统的做法，使模拟设计、教学与评估同能力框架及发展进程相衔接。模拟为支持CBE提供了强大的基础设施，使其能够促进有意练习、标准化体验，并基于学习者发展轨迹开展以表现为核心的评估。

对于研究者而言，未来研究应超越"将模拟作为一种干预手段"来衡量短期知识或技能评估的模式，转而考察纵向成果，包括行为改变、临床表现以及对患者的影响。提高方法学透明度，包括报告能力对齐情况、模拟设计与频率、模式、时长以及指导者准备情况，将有助于增强可重复性并实现跨研究比较。跨机构与跨学科的协作对于开发与验证标准化框架、建立能力达成的基准，以及评估"以模拟为基础的能力导向教育"对劳动力准备度与卫生保健结局的持续影响至关重要。这些努力共同推进了以模拟整合为基础的能力导向教育的科学与实践，并加强了对实践准备度高、具备协作与适应能力的卫生专业人员的培养。