急诊科精神疾病患者长时间滞留与攻击或暴力事件关联的系统综述

《Frontiers in Disaster and Emergency Medicine》：Association between prolonged emergency department boarding of mental health patients and aggression or violent incidents: a systematic review

　　

背景：急诊科（emergency department, ED）精神疾病患者的滞留已达到前所未有的水平，在某些地区平均滞留时间超过60小时。长时间滞留使脆弱患者暴露于不良事件（包括攻击和暴力）之中，然而滞留时间与这些结局之间的关系仍未被充分阐明。理解这一关联对于改善患者安全和指导急诊科政策至关重要。方法：研究人员按照系统综述（systematic review）的PRISMA指南进行了一项系统综述。研究人员检索了SciSpace、Google Scholar、PubMed和Embase中2016年至2026年间发表的研究。符合条件的纳入研究包括精神科急诊人群，并测量了滞留时间及报告了攻击或暴力结局。两名评审人员独立筛选论文标题和摘要，并在入围后对全文进行独立审查。提取了关于研究设计、样本特征、滞留时间和攻击结局的数据。结果：研究人员识别出665条记录，排除114条重复记录，筛选了551条独特记录。对14篇全文进行了资格评估，12项研究符合纳入标准。证据一致表明，长时间的急诊科滞留与攻击或暴力事件增加呈正相关。有攻击行为的青少年比无攻击行为者滞留时间延长193%。经历不良事件（包括身体攻击）的患者滞留时间为35小时，而无此类事件者为6.5小时。减少滞留时间的专门干预措施与暴力事件减少和限制性干预使用减少相关。结论：急诊科精神疾病患者的长时间滞留与攻击和暴力增加相关。这些发现强调了采取系统级干预措施以减少滞留时间、扩大急性精神科资源以及实施基于证据的护理模式的紧迫性，这些模式应优先考虑早期治疗干预，而非在急诊科环境中进行长时间观察。

引言
近年来，英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）急诊科中针对工作人员的暴力事件日益严重，多起袭击事件引发全国关注。英国皇家护理学院获得的数据显示，2019年至2024年间，记录在案的急诊科工作人员身体暴力事件近乎翻倍，相当于每个工作日约每小时发生一起袭击事件。一项覆盖58,000,000人次就诊的时间序列分析证实，2017年至2022年间工作场所暴力上升50%，并在COVID-19期间出现显著增加。同期，急诊科等待超过12小时的患者数量增加20倍以上，精神健康患者在其中占据不成比例的比例。

背景
精神健康就诊占急诊科总就诊量的比例不足2%，但由于等待时间显著长于其他患者，其在急诊科内的人群占比更高。2023/24年度约有206,025次精神健康相关就诊，其中超过80,000次等待超12小时，26,000次超过24小时。2024年国家层面估计，精神健康危机患者的平均急诊科停留时间接近11小时。精神科住院等待时间尤其长，部分研究显示从收治决定到离开急诊科平均超过一天。2019年至2024年，等待12小时以上的精神健康患者数量从16,605例增至65,881例，增加约四倍。国际数据同样显示精神科滞留问题严峻，美国马萨诸塞州精神科患者平均滞留60小时，而非行为健康患者为11.5小时；加拿大一项覆盖887,494例入院的研究发现，精神健康患者中位滞留时间比其他患者长120%，且差距在扩大。经历不良事件（包括身体攻击）的患者滞留时间为35小时，而无此类事件者为6.5小时。长时间滞留可能通过环境压力、缺乏治疗干预、工作人员经验不足等机制诱发攻击行为，等待时间和物理环境被认为是急诊科暴力最重要的驱动因素之一。

本研究目的
本系统综述旨在综合现有证据，探讨精神健康患者在急诊科长时间滞留与攻击或暴力事件增加之间的关联。

方法
本综述遵循PRISMA 2020报告标准。依据预先设定的检索策略，在SciSpace、Google Scholar、PubMed和Embase中检索2016年1月1日至2026年1月1日期间发表的同行评审文献，使用医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）和布尔逻辑组合概念组，并采用AI辅助工具进行语义检索。共执行28个查询，随后补充Embase检索。筛选过程包括摘要筛选和全文评估两个阶段，最终纳入的研究需满足明确的资格标准。

AI辅助检索与筛选
文献检索通过手动（PubMed和Google Scholar）与AI辅助（SciSpace Deep Search）双路径进行。AI辅助筛选的每项决定均由两名评审人员独立核实，最终资格决定由人工做出，以确保筛选反映人类判断而非自动输出。

资格标准
预先设定了七项资格标准，包括四项纳入标准和三项排除标准，以系统识别探讨急诊科精神科滞留与攻击或暴力事件关联的研究。

纳入标准
精神科急诊人群：研究必须聚焦于因精神科或行为健康问题就诊于急诊科的患者。急诊科滞留时间：研究必须测量、报告或分析精神科患者的急诊科滞留时间、住院时长或等待时间。攻击和暴力事件：研究需报告攻击、暴力、行为升级或安全事件结局，包括身体或言语攻击、物理或化学约束、隔离、安保干预及记录在案的安全事件。滞留环境比较：研究需在急诊科内检查或比较不同滞留条件、持续时间或护理环境下的结局。

排除标准
非急诊环境：排除仅在精神科住院病房、门诊诊所、社区精神卫生中心等非急诊环境中进行的研究。纯运营指标：排除仅报告运营或行政指标而未测量患者行为结局或安全事件的研究。医学合并症关注：排除主要关注医学合并症、物质中毒管理或医疗许可流程，而未实质分析精神科滞留或行为结局的研究。

筛选过程
筛选分为两个阶段：摘要筛选和全文评估，遵循PRISMA指南。

摘要筛选
使用SciSpace AI助手对标题和摘要进行初步分类，两名评审人员随后独立验证全部AI决定，批准或推翻自动分类，最终决定由人工评审者做出。

全文评估
通过摘要筛选的记录进入全文审查，根据所有资格标准进行详细评估，以验证研究设计、确认结局指标并评价人群和护理环境。筛选决定和排除原因均予以记录。

质量评价
使用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）2018版评估纳入研究的方法学质量。九项符合评估范围的研究中，四项满足全部五项标准，最常见的未达标项是未充分考虑所有混杂因素。三项综述级和描述性来源因超出MMAT范围而以叙述性方式描述。

结果——研究选择
检索共获得665条记录，去除114条重复后筛选551条，排除537条，14篇进入全文评估，其中两篇因不符合标准被排除，最终12项研究纳入定性综合。

结果——研究特征
12项研究涵盖9种研究设计和7个国家，样本量从41对到1,572次就诊不等。七项研究在美国进行，其余在泰国、澳大利亚、意大利和韩国。方法学质量方面，四项研究满足MMAT全部五项标准，最常见不足是未充分考虑混杂因素。

研究设计
研究设计包括队列研究、前后对照质量改进评估、回顾性横断面分析、十年期图表回顾、描述性实践报告、混合方法试点以及综述性综合，反映了研究方法的多样性。

结果——证据综合
纳入研究提供了滞留时间与攻击或暴力事件之间关联的异质性证据，按证据性质分为四类：报告正相关的定量研究、同时测量但未建立统计关联的研究、干预研究以及定性或描述性见解。

报告滞留时间与攻击正相关的研究
Khlaisuk等的前瞻性观察研究发现，出现暴力升级的精神科急诊患者比无暴力升级者具有更长的急诊科滞留时间。Daniel等比较了行为评估单元中接受精神科评估与未接受评估的患者，前者中位滞留时间为12.7小时，对照组为5.2小时，且前者安全响应（无武器威胁）发生率为11.0%，对照组为4.5%，化学约束使用率为4.3%，对照组为0.0%。Di Giorgio等报告了暴力事件与滞留时间之间的“剂量-反应”关系，暴力事件概率从管理时间150分钟时的<10%上升至650分钟时的53%。

测量滞留与攻击但未建立统计关联的研究
Hong等的混合方法研究记录了精神科滞留和攻击结局，但未直接分析两者关系；其对自闭症或智力障碍患者的回顾性研究也报告了攻击和滞留时间，但未聚焦于滞留时长对攻击的影响。Kelly等发现，有院外安置史的青少年在急诊科停留时间增加约24%，接受身体或药物约束的几率更高，但该研究主要关注患者特征与约束使用的关系，未直接检验滞留时间本身是否预测攻击。Ibeziako等报告，有攻击行为的青少年滞留时间比无攻击者长193%，但其主要焦点是干预效果而非两者时间关系。

干预研究显示减少滞留伴随暴力减少
DuBose等实施了一项六方面质量改进措施，使精神科患者从到达至离院的整体时间减少36%，从到达至收治决定的时间减少30%，同期攻击或暴力事件降至零，安保派遣较上一年减少约50%，尽管总急诊量增长9%。Ibeziako等通过增加精神科住院床位和强化危机稳定服务，使患者急诊滞留时间平均减少53%，并记录了攻击行为与较长滞留的关联。

定性与描述性见解
Keslar的综合综述整合了七项原始研究，发现“暴力与患者安全”是急诊护士看待精神科滞留患者时的重要主题，提示一线临床人员认为滞留与暴力相互关联。

讨论——主要发现总结
现有证据虽然异质，但整体模式提示急诊科精神科患者长时间滞留与攻击和暴力增加呈正相关。两项前瞻性观察研究提供了最直接的定量关联证据，干预研究通过时间上的一致性支持了减少滞留可降低暴力风险的可能性。然而，多项研究虽同时测量了滞留时间和攻击结局，但未直接检验其统计关联，且结局测量和滞留时间的操作定义差异较大，限制了定量合并和阈值识别。

讨论——运营意义
结构性和运营性干预措施可带来可衡量改善，例如快速响应团队模型与身体约束使用减少7.1%、总约束时间减少27.7%相关，服务重组使暴力事件降至零。证据支持在滞留期间提供主动精神科治疗，而非仅关注处置，并强调对急诊科员工进行降级技术、创伤知情护理和行为紧急情况管理培训的必要性。系统层面需扩大精神科住院床位和危机稳定服务，并优先保障及时的精神科评估。

讨论——未来研究方向
未来研究应优先制定标准化的滞留时间和攻击/暴力结局定义，以促进比较和荟萃分析。需要开展前瞻性多中心研究直接检验滞留-攻击关联，并通过准实验设计评估专门精神科滞留空间、快速筛查团队或员工培训等干预措施的有效性。

讨论——局限性
本综述存在若干局限性。AI辅助筛选与人工评估的一致性未正式量化，但所有AI决定均经人工全面核实。纳入研究存在显著方法学异质性，多为观察性设计，限制因果推断。九项MMAT评估研究中有四项至少未满足一项标准，最常见为未充分处理混杂因素。样本量差异大且多为单中心研究，影响外部有效性。同时，攻击和暴力结局缺乏标准化测量，妨碍了定量综合。

结论
来自12项研究的证据支持长时间急诊科精神科滞留与攻击和暴力增加相关。尽管多数研究为观察性设计，但不同环境和患者人群中结果的一致性表明，滞留时间与攻击之间存在有意义的联系，可能涉及滞留导致行为升级、攻击性患者延迟安置或双向机制。解决这一问题需要临床实践、政策和研究层面的协调行动，并迫切需要系统级变革以改善这一人群的护理和安全。