《Frontiers in Surgery》：Functional and oncological outcomes after laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer: a propensity score-matched study
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背景：尽管微创手术（minimally invasive surgery, MIS）与传统开腹手术在直肠癌肿瘤学结局方面通常等效，但维持术后生活质量日益重要。低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS）是保肛手
背景：尽管微创手术（minimally invasive surgery, MIS）与传统开腹手术在直肠癌肿瘤学结局方面通常等效，但维持术后生活质量日益重要。低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS）是保肛手术后令人痛苦的并发症，严重影响患者的正常生活。本研究旨在系统比较腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision, LaTME）与开腹根治性手术（open total mesorectal excision, OsTME）的短期临床疗效，并使用LARS评分系统客观评价术后肛门功能。
方法：对Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital 2020年1月至2023年3月接受中低位直肠癌根治性切除术患者的临床资料进行回顾性、单中心分析。根据严格纳入和排除标准，初步筛选361例患者。为减轻基线不平衡，采用1:2倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM），最终匹配队列为LaTME组160例和OsTME组80例。
结果：两组肿瘤学疗效高度可比，97.50%的病例实现环周切缘（circumferential resection margin, CRM）阴性，超过96.00%的病例实现全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）完整。此外，1年和3年无病生存（disease-free survival, DFS）与总生存（overall survival, OS）情况在两种术式间无统计学显著差异。虽然两组术后全身并发症相似，但LaTME组术后尿潴留发生率（1.90%）显著低于OsTME组（8.80%，p = 0.030）。对于未行回肠造口的患者，LaTME组术后1个月重度LARS发生率（23.35%）显著低于OsTME组（35.93%，p = 0.009）。这种功能差异在6个月时减小，此时两组趋于一致。需要回肠造口的亚组在造口还纳后LARS评分无显著差异。
结论：对于中低位直肠癌，腹腔镜全直肠系膜切除术提供了与传统开腹手术等效的肿瘤学结局。LaTME通过减少术后尿潴留并显著降低早期LARS严重程度，提供更优的短期功能获益。这些微创优势支持优先选择LaTME，以最大化功能保留和患者生活质量。
研究背景与问题：结直肠癌是全球最常见恶性肿瘤之一，发病率近年持续增加。尽管新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy, nCRT）、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗取得进展，遵循全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）原则的根治性手术仍是直肠癌唯一的基本治愈策略。直肠解剖位置特殊，盆腔空间狭小，使手术操作极为复杂。因此，在不损害肿瘤根治性的前提下最大限度减少手术创伤、加速术后恢复，一直是结直肠外科关注重点。随着微创手术（minimally invasive surgery, MIS）技术发展，腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision, LaTME）因创伤小、术后疼痛轻、住院时间短和恢复快，逐渐成为中低位直肠癌主流术式。COLOR II等多项里程碑式多中心随机对照试验证实，微创手术与传统开腹手术（open total mesorectal excision, OsTME）在无病生存（disease-free survival, DFS）和总生存（overall survival, OS）等短长期肿瘤学结局方面等效。然而，随着直肠癌患者生存期延长，术后生活质量日益受到临床医生和患者关注。其中，低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS）是直肠癌保肛术后最常见且极痛苦的并发症，主要表现为排便功能障碍，严重影响患者正常生活。目前关于腹腔镜与开腹手术在肛门功能保留方面精确比较的高质量临床研究仍有争议或数据不足；LARS评分虽已国际认可并广泛用于评估术后肠道功能障碍严重程度，但既往比较两种术式并专门使用LARS评分进行系统定量评价、同时以严格统计方法控制混杂偏倚的文献相对有限。因此，研究人员开展本回顾性大样本研究，系统比较LaTME与OsTME治疗中低位直肠癌的短期临床疗效，特别强调手术操作细节，并采用倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM），以探究腹腔镜在保留术后肛门功能方面的潜在优势，并验证其在促进排便功能恢复方面的优越性，为个体化手术策略提供循证支持。
研究人员开展了什么研究，得出什么结论，有什么意义：研究人员对南京鼓楼医院集团宿迁医院（Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital）2020年1月至2023年3月行直肠癌根治性切除术的患者进行回顾性、单中心分析，初筛361例，经严格纳入和排除标准后，采用1:2 PSM，最终纳入LaTME组160例和OsTME组80例。研究得出，两组肿瘤学疗效和严重全身并发症相当，但LaTME在保留早期术后肛门功能和减少泌尿生殖并发症方面具有优势，尤其是显著降低术后尿潴留和早期重度LARS发生率。这些结果支持优先选择LaTME，以最大化功能保留和术后生活质量，并为外科医生制定个体化手术策略提供依据。
关键技术方法：本研究为回顾性单中心队列研究，样本来自Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital 2020年1月至2023年3月行根治性切除的中低位直肠癌患者，初筛361例，按纳入排除标准筛选，以1:2 PSM平衡基线，最终LaTME组160例、OsTME组80例。依据TME原则行Dixon根治术，围手术期按标准化流程管理；采用LARS评分评估肛门功能，比较环周切缘（circumferential resection margin, CRM）、TME质量、DFS、OS及术后并发症；统计分析使用SPSS 26.0及RStudio，含卡方检验、Kaplan–Meier法和log-rank检验。
研究结果：
1 倾向性评分匹配前后基线特征：匹配前研究队列包括LaTME 273例和OsTME 88例，除临床N分类（p = 0.0042）和病理T分类（p = 0.021）差异有统计学意义外，基线临床病理特征大体可比。PSM后，LaTME组160例、OsTME组80例，所有基线人口学、临床和手术变量均成功平衡，差异无统计学意义（均p > 0.05），包括年龄、性别、体质指数、吸烟饮酒史、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病，以及临床和病理T、N分类、肿瘤大小、距肛缘距离、新辅助放化疗、标本长度、手术时间、估计失血量和保护性造口等。
2 手术结局与术后并发症：通过比较匹配队列的肿瘤学疗效和手术切除质量得出，两组CRM阴性率均为97.50%（LaTME组156/160，OsTME组78/80，p = 1），CRM阳性分别为2.50%（4例）和2.50%（2例）。完整TME在LaTME组为98.10%（157例），OsTME组为96.30%（77例）；近完整TME分别为1.90%（3例）和3.80%（3例），差异无统计学意义（p = 0.661）。术中不良事件发生率均极低且分布均匀：骶前出血分别为1.90%（3例）和2.50%（2例，p = 1），输尿管损伤分别为1.90%（3例）和2.50%（2例，p = 1），医源性直肠穿孔分别为2.50%（4例）和2.50%（2例，p = 1）。术后短期并发症总体可比，吻合口漏分别为8.10%（13例）和5.00%（4例，p = 0.533）；盆腔脓肿和腹腔出血频率均低且相似；肺部感染分别为16.90%（27例）和17.50%（14例）；深静脉血栓分别为0.60%（1例）和1.30%（1例，p = 1）。但术后尿潴留在LaTME组显著更低，仅1.90%（3例），OsTME组为8.80%（7例），差异有统计学意义（p = 0.030）。
3 术后肛门功能与长期肿瘤学结局：通过LARS评分并按是否行保护性回肠造口分层分析得出，在无回肠造口的低前切除术患者中，LaTME组133例、OsTME组64例，术后1个月排便功能差异有统计学意义（p = 0.009）。正常功能率相近（8.12% vs. 9.38%），但LaTME组重度LARS发生率（23.35%）显著低于OsTME组（35.93%），LaTME组多数为轻度LARS（68.53% vs. 54.69%）。6个月后这种功能差异减小并趋于一致（p = 0.660），重度LARS分别降至9.77%和14.06%，正常功能分别为31.58%和31.25%。在需行回肠造口并还纳的亚组中，LaTME组27例、OsTME组16例，术后1个月（p = 0.851）和6个月（p = 0.944）LARS评分均无显著差异；还纳后6个月，两组正常功能约33.33%和31.25%，重度LARS为14.81%和18.75%。长期肿瘤学方面，PSM后两术式生存情况可比：LaTME组1年和3年DFS为95.63%和91.88%，OsTME组为90.00%和83.75%（p = 0.09和p = 0.060）；1年和3年OS分别为96.88%、94.38%和93.75%、88.75%（p = 0.250和p = 0.120）。
讨论部分总结：本研究系统评价LaTME与OsTME治疗中低位直肠癌的短期临床疗效和长期功能结局，并通过严格PSM平衡基线临床病理变量、减少选择偏倚，使两组队列具有高度可比性。分析显示，两种术式在肿瘤学结局和严重全身并发症方面相当，但LaTME在保留早期术后肛门功能和显著减少泌尿生殖并发症，特别是术后尿潴留方面具有明显优势，凸显腹腔镜精细微创手术细节对术后生活质量的影响。既往对微创技术是否损害肿瘤根治性存在担忧，本研究数据与既往里程碑式多中心试验一致，表明LaTME在肿瘤学清除方面不劣于OsTME：匹配队列中两组CRM阴性率均达97.5%，完整TME均超过96%，1年和3年DFS、OS差异无统计学意义。手术细节上，腹腔镜放大高清视野有利于精确血管解剖，特别是左结肠动脉（left colic artery, LCA）保留；在肠系膜下动脉高位结扎和No. 253淋巴结清扫时，可骨骼化血管，安全保留动脉主干，保证边缘动脉和Riolan弓血供，维持近端结肠管良好灌注。尽管吻合口漏临床发生率无统计学差异，但更好微循环理论上有利于吻合口愈合，并可能间接促进早期功能恢复、减少加重功能性肠病的纤维化狭窄。另一优势是盆腔自主神经丛（pelvic autonomic nerve plexus, PANP）保留，直接改善术后泌尿结局。开腹手术中钝性分离和机械牵拉容易造成神经牵拉伤、缺血损伤或撕脱；腹腔镜提供放大、照明良好的“自下而上”深盆腔视野，气腹使组织平面产生自然张力，沿胚胎学“holy plane”（直肠系膜与盆腔自主神经间的无血管平面）锐性精确分离，减少机械创伤和热能量向交感、副交感神经纤维扩散，从而更好维持逼尿肌运动功能和内括约肌协调。LARS方面，腹腔镜有助于精确保护肛门括约肌复合体。开腹在狭小骨盆中常需用力向下牵拉直肠，可能牵拉损伤阴部神经分支和括约肌肌纤维，并增加肛尾韧带等结构损伤风险；腹腔镜器械可深入至提肛肌水平，高清镜头有助于区分直肠系膜与盆底肌，实现精准直角切断直肠，避免热或机械损伤肛门内括约肌，保护直肠肛门抑制反射和移行区感觉辨别相关神经反馈，减少盆底水肿和神经肌肉牵张，从而降低早期LARS严重程度。纵向数据显示早期功能差异在6个月后消失，符合LARS自然病理生理过程，涉及神经可塑性、新直肠储袋适应和残余完整括约肌代偿性肥大。腹腔镜价值在于改善患者最关键、最脆弱的早期恢复阶段生活质量；回肠造口亚组因肠道连续性延迟恢复，可能掩盖早期创伤差异，因此还纳后LARS评分相似。研究局限包括回顾性分析固有的未测量混杂、单中心结果可能受机构学习曲线、标准化围手术期方案和手术团队经验影响而限制普适性；1年和3年肿瘤学结果虽好，仍需5至10年更长随访以全面评估确定性和终身功能恢复轨迹。
结论翻译：研究人员的倾向性评分匹配分析确认，腹腔镜全直肠系膜切除术为中低位直肠癌提供与传统开腹手术等效的肿瘤学结局，并具有更优的短期功能获益。腹腔镜入路的增强可视化和精确性促进左结肠动脉和盆腔自主神经的关键保留，显著减少术后尿潴留。此外，对肛门括约肌复合体的机械和热创伤最小化，显著降低早期低位前切除综合征的严重程度。这些优势支持优先选择LaTME，以最大化直肠癌患者的功能保留和术后生活质量。
