脊柱手术患者术前营养风险与术后功能结局的关联：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Nutrition》：Association of nutritional risk with postoperative functional outcomes in patients undergoing spinal surgery: a retrospective cohort study

　　

： 背景： 营养不良作为脊柱术后结局预测因子的作用日益受到重视，但其对长期功能恢复的影响仍知之甚少。本研究旨在根据营养不良严重程度标准，分析营养不良与术后功能恢复之间的关系。 目的： 确定择期脊柱手术前存在的营养不良是否与术后恢复及不良事件相关。 方法： 对2020年至2024年间接受择期脊柱手术的900例患者进行回顾性队列分析。根据标准将患者分为四组：无营养不良（n = 270）、轻度（n = 324）、中度（n = 198）和重度营养不良（n = 108）。采用Oswestry功能障碍指数（ODI）、视觉模拟评分（VAS）、欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）、功能独立性测量（FIM）和巴氏指数（Barthel Index）在12个月内评估功能结局。研究采用了多变量logistic回归、Cox比例风险回归、重复测量方差分析（ANOVA）和受试者工作特征（ROC）分析。 结果： 随着营养不良严重程度的增加，功能恢复呈进行性恶化。无营养不良患者12个月平均ODI评分为16.8 ± 9.4，而重度营养不良组为49.8 ± 15.6（p < 0.001）；最小临床重要差异（MCID）达标率分别为90.4%和63.0%。术后并发症发生率分别为10.4%和59.3%，主要并发症分别为3.7%和24.1%，30天死亡率分别为0%和7.4%（均p < 0.001）。重度营养不良是功能结局不良的强预测因子（OR = 5.64，95% CI 3.32至9.58；p < 0.001），也是功能恢复不良的强预测因子（HR = 0.46，95% CI 0.35至0.60；p < 0.001）。 结论： 根据标准定义的营养不良是脊柱术后功能恢复不良、术后并发症及住院时间延长的重要预测因子。术前营养评估及营养优化可能有助于改善脊柱术后结局。

论文解读

一、研究背景与现存问题

随着人口老龄化进程的加速，脊柱疾病的患病率持续攀升，已成为老龄化社会的重要健康特征。脊柱疾病可显著损害患者的活动能力，甚至导致瘫痪、躯干或肢体畸形以及整体生活质量下降。慢性腰背痛不仅是医疗支出不断增长的主要驱动因素，还对患者的身心健康造成双重负面影响。此外，脊柱疾病还会干扰患者的社交活动、工作表现和家庭生活。随着医疗水平提高和老年人群预期寿命延长，全球脊柱疾病负担持续增加，越来越多的老年患者需要通过脊柱手术来改善疼痛、活动能力和生活质量。麻醉技术和手术技巧的进步，包括微创脊柱手术、经皮椎弓根螺钉固定、先进影像学和导航技术，进一步推动了脊柱手术数量的增长，有研究报道过去15年间脊柱手术量增加了约2.4倍。

生理储备是决定患者耐受手术应激和参与术后康复能力的重要因素。生理储备下降可能与高龄、慢性疾病、活动受限、慢性炎症、膳食摄入不足和骨骼肌丢失等相关。在这些潜在可改变的因素中，营养不良尤为关键，因为营养状况可以通过恰当的识别和管理加以改善。术前改善营养可能增强生理储备并支持功能恢复，因此术前营养评估对于识别不良结局高风险患者和优化术前状态具有重要意义。既往研究已将术前营养不良与脊柱术后再入院、谵妄、住院时间延长和手术部位感染相关联。

尽管已有研究将营养异常与术后并发症、住院时间和手术干预后恢复联系起来，但现有证据多集中于单一营养生物标志物或短期术后结局，而非以患者为中心的长期恢复。将明确的营养不良诊断与人体测量指标、CT衍生的肌肉状态、生化标志物及成熟的营养筛查工具相结合的潜在附加价值仍未得到充分研究。特别是，关于术前营养状态与临床相关的残疾、疼痛、生活质量、功能独立性、行走能力以及择期脊柱手术后12个月内其他恢复结局之间关系的证据仍然有限。这些空白尤为重要，因为长期功能恢复是手术成功治疗的重要组成部分，其意义超越了预防即时术后并发症。

营养不良在全球范围内增加手术风险，但其与择期脊柱术后独立性和长期功能恢复的具体关系仍未完全明确。全面的营养状态评估可能有助于识别不太可能实现有意义功能恢复的患者，并为围手术期风险分层提供临床相关信息。因此，本研究根据全球营养领导层倡议（GLIM）标准评估了术前营养不良与接受退行性脊柱疾病择期手术的成人患者12个月功能结局之间的关联。

二、研究设计与方法概述

研究人员开展了一项回顾性队列研究，在2020年1月至2024年12月期间于一家三级学术脊柱中心进行，共纳入900例接受择期脊柱手术的连续成年患者。所有患者均接受了标准营养评估，并在术后3、6和12个月进行随访。营养状态根据2019年营养不良严重程度标准框架进行分类，该框架要求同时满足至少一项表型标准（非自主性体重下降、低体质指数或骨骼肌质量减少）和至少一项病因学标准（膳食摄入减少或疾病负担/炎症）。患者被分为四组：无营养不良270例（30.0%）、轻度324例（36.0%）、中度198例（22.0%）和重度108例（12.0%）。研究采用了多种统计方法，包括线性混合效应模型、重复测量方差分析、二元logistic回归、Cox比例风险回归、ROC曲线分析和中介分析。主要结局为术后功能恢复，通过ODI及MCID达标率评估；次要结局包括疼痛、生活质量、功能独立性、行走能力恢复、并发症和住院时间等。

三、研究结果

（一）研究人群与营养不良分级

四组患者在性别分布和脊柱诊断构成上具有可比性，但平均年龄随营养不良等级升高而显著增加，从0级组的51.8 ± 10.4岁升至3级组的67.4 ± 14.2岁（p < 0.001）。体质指数呈剂量依赖性下降，所有测量的合并症患病率随营养不良严重程度单调增加，ASA分级III级及以上患者比例从11.9%升至75.9%。

（二）术前营养生物标志物与复合指数

全面的术前营养评估证实所有生物标志物和复合指数随营养不良等级升高呈一致、显著且剂量依赖性恶化。血清白蛋白从4.08 ± 0.28 g/dL降至2.64 ± 0.44 g/dL，前白蛋白从23.4 ± 3.8 mg/dL降至7.4 ± 2.8 mg/dL。预后营养指数（PNI）从54.2 ± 5.4降至24.2 ± 4.4，老年营养风险指数（GNRI）从104.8 ± 5.8降至76.8 ± 8.6，控制营养状态（CONUT）评分从0.6 ± 0.5升至7.8 ± 1.6。炎症标志物C反应蛋白（CRP）中位数从2.8 mg/L升至34.8 mg/L，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）从2.2 ± 0.8升至7.8 ± 2.6。骨骼肌指数（SMI）从49.8 ± 7.8降至29.4 ± 6.2 cm²/m²，低SMI符合肌少症标准的患者比例从5.2%升至88.9%。

（三）主要术后功能结局

所有四组患者在术后12个月均较术前基线有显著功能改善，证实手术干预为整个队列提供了有意义的获益。然而，功能恢复的幅度和轨迹受术前营养不良严重程度的深刻影响。12个月平均ODI评分从无营养不良组的16.8 ± 9.4恶化至重度组的49.8 ± 15.6（p < 0.001），ODI的MCID达标率从90.4%降至63.0%。术后3个月功能独立性测量（FIM）从110.4 ± 10.8降至64.8 ± 18.2，6个月巴氏指数从88.6 ± 9.4降至46.8 ± 16.2。3个月内恢复独立日常生活活动（ADL）的比例从90.4%降至38.9%，12个月恢复病前工作或日常活动的比例从80.0%降至25.9%。

（四）术后临床并发症与医疗资源利用

总体并发症负担随术前营养不良等级恶化呈显著剂量依赖性升级。任何术后并发症发生率从无营养不良组的10.4%升至重度组的59.3%，Clavien-Dindo III级及以上主要不良事件从3.7%升至24.1%，30天死亡率从0%升至7.4%。住院时间从4.2 ± 1.8天延长至14.6 ± 6.4天。各类并发症包括手术部位感染、伤口裂开、肺炎、脓毒症、新发神经功能缺损、内固定失败、静脉血栓栓塞、急性肾损伤、术后谵妄和压疮等均随营养不良严重程度显著增加。

四、讨论与结论

研究表明，根据GLIM标准定义的术前营养不良是脊柱术后功能恢复不良、术后并发症和住院时间延长的显著预测因子。重度营养不良患者术后功能恢复明显受限，MCID达标率显著降低，并发症发生率和死亡率显著升高。术前营养评估和优化营养可能有助于改善脊柱术后结局。该研究强调了将营养不良严重程度分级纳入围手术期风险分层的临床价值，为识别高风险患者和实施针对性营养干预提供了循证依据。