《Frontiers in Medicine》：Procalcitonin as a prognostic factor in patients with acute exacerbation of COPD without pneumonia: a prospective multicenter cohort study
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背景/目的： 肺炎常诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），降钙素原（PCT）已被用于指导此类患者的抗生素使用。然而，PCT在无肺炎的AECOPD患者中的具体作用和临床意义尚未被探索和充分评估。
方法： 研究人员采用单变量和多变量Cox回归分析，确定AE
背景/目的： 肺炎常诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），降钙素原（PCT）已被用于指导此类患者的抗生素使用。然而，PCT在无肺炎的AECOPD患者中的具体作用和临床意义尚未被探索和充分评估。
方法： 研究人员采用单变量和多变量Cox回归分析，确定AECOPD患者住院死亡率的独立危险因素。应用约登指数（Youden index）确定PCT的最佳截断值，并根据该阈值将参与者分为两组。随后，比较两组患者的临床表现和结局，并构建Kaplan–Meier曲线，采用对数秩检验（log-rank test）进行分析。此外，在住院期间使用/未使用抗生素的患者亚组中也进行了分析。
结果： 本研究从2017年9月至2021年7月纳入了来自中国10家三级医院的共计6,791例住院AECOPD患者。单变量和多变量Cox回归分析显示，PCT（HR 1.016，95% CI 1.003–1.029，p = 0.014）是AECOPD患者住院死亡率的独立危险因素。受试者工作特征（ROC）分析确定了预测住院死亡率的最佳截断值为0.11 ng/mL。PCT高值组（≥0.11 ng/mL）表现出更高的慢性基础疾病比例、更高的年龄调整查尔森合并症指数（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）评分、更高的住院死亡率、更高的重症监护室（ICU）入住率、更高的有创机械通气使用率以及更长的住院时间（所有P < 0.001）。在住院期间使用/未使用抗生素的两个亚组中，PCT及其截断值0.11 ng/mL均显示出有效的预后价值。
结论： PCT是无肺炎的AECOPD患者住院死亡率的独立危险因素。PCT水平升高（≥0.11 ng/mL）的患者合并症负担更高，存在潜在的促感染或促炎症状态，且临床结局更差。
临床试验注册： http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=12162，标识号ChiCTR2100044625。
论文解读文章
研究背景与问题
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征的异质性肺部疾病，是全球死亡和残疾的主要原因之一。COPD急性加重（AECOPD）是导致COPD患者死亡的首要原因，常伴随住院、不良结局和生活质量下降。因此，识别住院AECOPD患者不良预后的预测因素是临床优先事项。呼吸道感染（主要是细菌性）是AECOPD最常见的诱因，约占住院加重事件的50%–70%。C反应蛋白（CRP）和中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）等炎症标志物已被确定为基于炎症状态的预后预测因子。然而，除了明显的呼吸道感染外，AECOPD患者在使用全身性糖皮质激素、营养不良和粘液纤毛清除功能受损的情况下处于免疫抑制状态，可能出现潜在的肺外感染或组织损伤，这些也可能影响其预后。因此，尽管炎症生物标志物是预后因素，但它们仍无法全面揭示这些患者的亚临床感染或组织损伤。
降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下在血清中几乎检测不到。与CRP等非特异性炎症标志物不同，PCT已成为系统性细菌感染的关键生物标志物，可指导抗生素使用的临床决策。在AECOPD中，PCT已被验证可用于区分细菌触发与非细菌性的加重，并指导抗生素处方，从而减少抗生素过度使用和死亡风险。然而，现有证据关于PCT作为无肺炎AECOPD患者预后标志物的作用仍然有限。本研究旨在探讨在无肺炎或脓毒症的AECOPD住院患者中，升高的PCT是否仍可观察到，并评估其对住院死亡率的预测效果。
研究方法概述
本研究数据来源于中国MAGNET AECOPD登记处（MAnaGement aNd advErse ouTcomes in in-patients with acute exacerbation of COPD），这是一项前瞻性多中心队列研究（注册号ChiCTR2100044625）。研究从2017年9月至2021年7月，前瞻性地纳入了来自中国10家三级医院的住院AECOPD患者。排除标准包括：PCT数据缺失、年龄小于40岁、患有恶性肿瘤、诊断为肺炎或脓毒症。最终纳入6,791例患者。关键分析方法包括：单变量和多变量Cox回归分析确定住院死亡率的独立危险因素；受试者工作特征（ROC）曲线分析确定PCT的最佳截断值；基于截断值分组后比较临床特征和结局；Kaplan–Meier生存分析和对数秩检验；以及在抗生素使用/未使用亚组中进行验证；Pearson相关性分析探究PCT与其他实验室指标的关系。
研究结果
3.1 研究人群：从14,007例AECOPD患者中，经排除标准筛选后，最终纳入6,791例患者进入后续分析。
3.2 住院死亡率的预测因素：通过单变量和多变量Cox回归分析发现，年龄增长（HR 1.032，95% CI 1.011–1.053，p = 0.002）、间质性肺病（ILD）（HR 2.036，95% CI 1.071–3.870，p = 0.030）、肺源性心脏病（HR 1.912，95% CI 1.276–2.866，p = 0.002）、舒张压（DBP）（HR 0.971，95% CI 0.954–0.990，p = 0.002）、血红蛋白水平（HR 0.990，95% CI 0.981–0.998，p = 0.014）和PCT（HR 1.016，95% CI 1.003–1.029，p = 0.014）是住院死亡率的独立预测因子。
3.3 PCT预测住院死亡率的ROC曲线和截断值：ROC分析显示，连续PCT水平对住院死亡率有显著预测价值（AUC: 0.840，95% CI: 0.802–0.875，p < 0.001）。最佳截断值为0.11 ng/mL，此时敏感性为0.844，特异性为0.717。
3.4 不同PCT组的基线特征和院内治疗：根据PCT截断值将患者分为PCT高值组（≥0.11 ng/mL，n=1,880）和PCT低值组（≤0.11 ng/mL，n=4,911）。PCT高值组患者年龄更大，体重指数（BMI）更低，高血压、冠心病、心力衰竭、慢性肾病（CKD）、心律失常、肺源性心脏病、糖尿病和脑血管疾病的患病率显著更高（所有P < 0.001）。PCT高值组患者出现脓痰、喘息、胸闷和发热的比例更高，而咳嗽、咳痰和呼吸困难在PCT低值组更常见。实验室检查方面，PCT高值组血红蛋白和血小板计数更低，白细胞（WBC）计数和中性粒细胞百分比（NEUT%）更高，肌酐（CREA）、血尿素氮（BUN）、D-二聚体、纤维蛋白原、CRP和红细胞沉降率（ESR）水平更高，白蛋白水平更低（所有P < 0.001）。治疗方面，PCT高值组抗生素使用率显著高于低值组（82.3% vs. 60.3%，P < 0.001），但糖皮质激素使用率无显著差异。
3.5 不同PCT组的院内临床结局：总体住院死亡率为1.6%（109例死亡）。PCT高值组患者的住院死亡率（4.7% vs. 0.4%）、ICU入住率（15.6% vs. 3.9%）、有创机械通气使用率（9.1% vs. 1.5%）和住院时间中位数（10天 vs. 8天）均显著高于PCT低值组（所有P < 0.001）。Kaplan–Meier生存分析显示，PCT高值组患者的生存率显著低于PCT低值组（P < 0.0001）。
3.6 使用/未使用抗生素患者的亚组分析：在住院期间使用或未使用抗生素的两个亚组中，连续PCT值均显示出良好的预测价值（使用抗生素组：AUC 0.822；未使用抗生素组：AUC 0.848）。约登指数推导出的截断值分别为0.20 ng/mL和0.07 ng/mL，但0.11 ng/mL的截断值在两个亚组中也均显示出良好的预测效能。Kaplan–Meier生存分析也证实，在两个亚组中，PCT ≥ 0.11 ng/mL的患者生存率均显著更低（P < 0.05）。
3.7 PCT与临床实验室指标及aCCI评分的相关性：相关性分析显示，PCT与CRP之间仅存在微弱的相关性（R = 0.14），与尿酸、白蛋白、血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原、ESR、WBC计数、中性粒细胞、D-二聚体、BUN和CREA等其他变量均无显著关联。PCT高值组患者的年龄调整查尔森合并症指数（aCCI）评分显著高于低值组（4.6 vs. 4.1，p < 0.0001），但PCT与aCCI评分之间的相关性非常弱（R = 0.032，p = 0.0081）。
讨论与结论总结
讨论部分：本研究在前瞻性多中心队列中发现，PCT是无肺炎或脓毒症的AECOPD患者住院死亡率的独立预测因子。PCT高值组（≥0.11 ng/mL）合并症更多，临床结局更差。值得注意的是，PCT水平与CRP或其他炎症标志物及aCCI评分之间缺乏强相关性，表明PCT升高并非单纯反映整体合并症负担或非特异性炎症。研究认为，PCT升高可能反映了两种潜在机制：一是亚临床或肺外细菌感染，因为PCT高值组患者发热、脓痰比例更高，抗生素使用率也更高，提示临床医生识别到了感染风险；二是非感染性因素导致的系统性组织应激和组织损伤，如心血管疾病或肾功能不全相关的组织缺血、缺氧或坏死，也可刺激PCT合成。因此，对于无肺炎但PCT升高的AECOPD患者，应进行系统的感染排查（如血培养、尿培养、影像学复查）并严密监测，以识别潜在的隐匿性感染或组织损伤。该发现可被整合到现有的风险评估模型中，以增强对无肺炎AECOPD住院患者的预后判断。
结论翻译：本研究发现，PCT是无肺炎或脓毒症的AECOPD患者住院死亡率的独立危险因素。PCT水平升高（超过0.11 ng/mL）的患者合并症患病率更高，临床结局更不理想。PCT与CRP、肾脏指标及整体合并症负担的独立性表明，该人群中PCT升高可能反映了肺外或隐匿性细菌感染，或潜在的系统性应激或组织损伤。这些发现支持PCT作为无肺炎型AECOPD的危险因素，并强调了对PCT升高患者（即使无影像学肺炎证据）进行系统性评估的必要性。
