老年乳腺癌患者老年医学评估与多学科治疗建议及治疗依从性的关联研究

《Frontiers in Oncology》：Association of geriatric assessment with multidisciplinary treatment recommendations and treatment concordance among older patients with breast cancer

　　

背景：多学科团队（MDT）策略与老年医学评估（GA）广泛应用于肿瘤治疗中，以指导更具个体化的治疗建议并改善预后。方法：本研究为一项前瞻性观察队列的回顾性分析，研究人员评估了老年乳腺癌患者中GA参数与MDT治疗建议及患者对这些建议的依从性之间的关联。共纳入211例年龄≥60岁的患者。术前采用9种工具进行GA评估，辅助治疗决策由MDT讨论制定。分析了GA参数与MDT治疗建议及对这些建议的依从性之间的关联。结果：Vulnerable Elders Survey（VES-13）评分较低（状态较好）的患者（95.7% vs. 77.8%，p = 0.021）及Barthel指数（BI）评分较高（状态较好）的患者（96.7% vs. 75%，p = 0.003）被推荐接受辅助放疗的比例更高。VES-13评分较低（46.8% vs. 21.1%，p = 0.004）及BI评分较高（45.6% vs. 27.5%，p = 0.037）的患者接受辅助化疗建议的比例也更高。对推荐的辅助化疗依从性较高的患者，其改良Charlson合并症指数（CCI）（不含年龄评分的CCI）评分较低（状态较好；80.3% vs. 53.8%，p = 0.038）。结论：这些研究结果表明，在老年乳腺癌患者中，GA参数与MDT治疗建议及对推荐辅助化疗的依从性存在关联。

**论文解读：老年乳腺癌患者老年医学评估与多学科治疗建议及治疗依从性的关联**

**研究背景与问题**
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，其死亡率随年龄增长而升高。老年乳腺癌患者群体高度异质，常伴有认知功能下降、活动能力减退及多病共存等年龄相关状况，导致治疗方案的选择面临过度治疗与治疗不足的双重挑战。多学科团队（MDT）策略被广泛用于改善肿瘤诊疗中的协调、沟通与决策，但老年患者对MDT建议的依从性往往较差，而依从性与总生存期和无病生存期密切相关。老年医学评估（GA）作为识别老年患者脆弱性与需求的重要工具，已被多个国际权威组织推荐整合入肿瘤临床实践，但实际临床应用率较低。因此，有必要进一步探索GA参数与MDT辅助治疗建议及患者依从性之间的关联，以支持GA在老年肿瘤诊疗中的推广。

**研究开展与结论**
研究人员对一项前瞻性收集的观察队列进行回顾性分析，纳入2019年6月至2020年1月在上海瑞金医院招募的211例年龄≥60岁、接受根治性手术并参与术后MDT讨论的乳腺癌患者。术前通过智能手机小程序，在专业乳腺护士现场指导下，采用9种GA工具完成评估。MDT讨论未获知GA结果，治疗建议独立于GA数据形成。研究主要分析多领域GA参数与MDT辅助治疗建议（放疗、化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗）以及患者对这些建议的依从性之间的关联。结果显示：年龄及多项GA参数与放疗和化疗建议显著相关；VES-13评分较低、Barthel指数（BI）及日常生活活动能力（ADL）评分较高的患者（状态较好）更常被推荐辅助放疗；VES-13评分较低、BI评分较高的患者更常被推荐辅助化疗；改良Charlson合并症指数（CCI）评分较低（合并症较少）的患者对推荐辅助化疗的依从性更高。总体依从率为82.1%，依从性随年龄增长而下降，其中放疗和内分泌治疗的依从性下降具有统计学意义。这些发现提示GA参数与老年乳腺癌患者的MDT治疗建议及化疗依从性存在关联，但研究为探索性分析，不能证明GA直接影响MDT决策或治疗结局。

**主要技术方法**
本研究为单中心前瞻性队列的回顾性分析，样本来源为上海瑞金医院，纳入标准为年龄≥60岁、入组后接受乳腺癌根治性手术并参加术后MDT讨论。GA采用患者自评问卷为主，在乳腺专科护士一对一指导下通过院内智能手机小程序完成，工具包括VES-13、BI、ECOG PS、ADL、IADL、6-CIT、CCI（修改为不含年龄评分）、ASA评分及G8。MDT讨论针对所有患者制定个体化辅助治疗建议，放疗仅在T3期、淋巴结阳性或接受保乳手术患者中讨论，内分泌治疗仅在激素受体阳性患者中讨论，抗HER2治疗仅在HER2阳性患者中讨论。依从性定义为实际接受治疗与MDT建议一致，通过门诊记录和专科护士电话随访评估。统计分析采用Fisher精确检验比较GA参数与治疗建议及依从性的分布差异。

**研究结果**
- **基本特征**：共211例患者纳入分析，中位年龄71岁，其中60–69岁87例（41.2%），70–79岁102例（48.3%），≥80岁22例（10.4%）。71.1%接受乳房切除术，28.9%接受保乳手术，94.3%接受腋窝手术。
- **GA参数随年龄变化**：VES-13、BI、ADL、IADL及6-CIT评分在不同年龄组间差异显著。随年龄增长，状态较差（VES-13和6-CIT评分更高，BI、ADL和IADL评分更低）的患者比例增加。
- **手术选择与GA**：乳房手术方式在不同GA分组间无显著差异；腋窝手术选择与功能状态相关。ADL和IADL评分较高（功能状态较好）及ASA评分较低（身体状况较好）的患者更可能接受腋窝手术。
- **MDT辅助治疗建议**：放疗建议率随年龄增加显著下降（94.1% vs. 71.4%，p=0.017），化疗建议率亦显著下降（54.0% vs. 13.6%，p<0.001）。VES-13评分较低（95.7% vs. 77.8%，p=0.021）、BI评分较高（96.7% vs. 75%，p=0.003）及ADL评分较高（96.3% vs. 83.9%，p=0.035）的患者更常被推荐放疗；VES-13评分较低（46.8% vs. 21.1%，p=0.004）及BI评分较高（45.6% vs. 27.5%，p=0.037）的患者更常被推荐化疗。值得注意的是，ECOG PS≥2（状态较差）的患者化疗建议率反而更高（62.1% vs. 39.0%，p=0.020），研究人员认为这可能与肿瘤学危险因素混杂有关，属探索性发现。
- **对MDT建议的依从性**：总体依从率为82.1%，随年龄增长呈下降趋势但未达统计学意义（89.5%、77.0%、76.2%，p=0.089）。放疗依从性（100.0%、81.8%、70.0%，p=0.003）和内分泌治疗依从性（98.3%、89.9%、84.2%，p=0.043）随年龄增加显著下降。GA参数中，仅改良CCI评分较低（合并症较少）的患者对推荐化疗的依从性更高（80.3% vs. 53.8%，p=0.038）。

**讨论与结论**
本研究中，放疗被推荐给≥80岁患者中71.4%符合讨论标准的患者，化疗推荐比例在≥80岁组明显降低，提示该人群辅助治疗决策仍需更多证据支持。总体依从率82.1%高于既往部分报道，可能与MDT支持体系和专科护士随访有关。依从性随年龄下降的显著差异仅见于放疗和内分泌治疗。改良CCI评分与化疗依从性的关联提示，合并症而非单纯功能状态可能是影响老年患者完成推荐化疗的主要因素，可能通过降低治疗耐受性和增加竞争性医疗需求起作用。由于本研究中GA结果未提供给MDT团队，所观察到的关联反映的是患者健康状况与治疗建议之间的相关性，而非GA对决策的因果影响。研究存在若干局限：单中心、样本量较小、连续入组而非随机；GA仅在术前单次评估；分析以单因素探索为主，未校正混杂因素；未系统收集教育、社会支持、多重用药等变量；随访时间相对较短。研究人员最后得出结论：年龄和多项GA参数（VES-13、BI、ADL、ECOG PS）与老年乳腺癌患者MDT辅助放疗和化疗建议相关，改良CCI评分较低与辅助化疗依从性较高相关，但这些发现属探索性，尚不能确立GA影响MDT决策或治疗结局；将GA整合入MDT流程能否改善决策与依从性，需前瞻性干预研究验证。