沙特母亲学龄前儿童阿拉伯语版早期儿童口腔健康影响量表（A-ECOHIS）的因子效度与心理测量学评价：基于独立分半样本的探索性与验证性因子分析

《Frontiers in Oral Health》：Factorial validation and psychometric evaluation of the Arabic early childhood oral health impact scale among Saudi mothers

　　

背景：阿拉伯语版早期儿童口腔健康影响量表（Arabic version of the Early Childhood Oral Health Impact Scale, A-ECOHIS）在既往工作中显示出可接受的信度和基本效度，但尚无研究使用先进心理测量方法并通过独立样本进行探索性与验证性分析来检验其因子结构。本研究的目的是在大量有学龄前儿童的沙特母亲中，通过探索性因子分析（exploratory factor analysis, EFA）和验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA）评估A-ECOHIS的因子效度。
方法：研究人员开展了一项横断面研究，通过便利抽样和滚雪球抽样招募了602名母亲-儿童（儿童年龄2–6岁）。母亲通过在线问卷完成13项A-ECOHIS，问卷通过电子邮件发送至教育机构并在社交媒体平台（WhatsApp）上分享。总样本被随机分为两个独立子样本；经成列删除后，分析样本为EFA（n=285）和CFA（n=286）。为评估内部一致性，计算Cronbach's α和McDonald's ω。使用Kaiser-Meyer-Olkin检验和Bartlett球形检验检查数据是否适合因子分析。随后运行EFA，基于多分格相关矩阵（polychoric correlation matrix）采用主轴因子分析（principal axis factoring, PAF）和Oblimin旋转。在R中使用lavaan包，在独立保留样本上采用WLSMV（Weighted Least Squares Mean and Variance Adjusted, WLSMV）估计进行CFA，以考虑ECOHIS条目的有序性质。使用平均方差抽取量（average variance extracted, AVE）和组合信度（composite reliability, CR），以及A-ECOHIS与Child Oral Health Rating之间的Spearman相关评估收敛效度。使用Fornell-Larcker准则和HTMT比率评估区分效度。
结果：总量表显示出良好内部一致性（Cronbach's α=0.825；McDonald's ω=0.827），暂定11项量表也显示出相似良好信度（α=0.828，ω=0.828）。EFA产生四因子解（Family Impact、Child Self-Image、Child Psychology和Child Function and Symptoms），共同解释总方差的57.76%。在独立样本2上使用WLSMV估计的CFA支持该四因子结构，模型拟合可接受：CFI=0.979，TLI=0.969，RMSEA=0.070（90% CI：0.052–0.088），SRMR=0.049。AVE值分别为Family Impact 0.625、Child Self-Image 0.850、Child Psychology 0.551、Child Function and Symptoms 0.642。CR值分别为0.869、0.919、0.709和0.843。总ECOHIS评分与Child Oral Health Rating显著相关（Spearman's rho=0.443，p<0.001），支持外部收敛效度。两个条目（发音困难和缺课）未在任何因子上载荷。
结论：阿拉伯语A-ECOHIS在该沙特母亲样本中呈现四因子结构，不同于原始六域模型。暂定11项模型在独立保留样本中显示可接受拟合。然而，Child Psychology子量表信度存疑，且两个条目未保留。因此，应将其视为初步模型而非已验证的替代版本。需要在重新招募的独立样本中进一步进行心理测量学精炼和外部验证。

早期儿童龋（early childhood caries, ECC）是受生物、行为和社会因素共同影响的快速进展性疾病，定义为71个月或以下儿童乳牙存在一个或多个龋坏、缺失或充填牙面，全球患病率约50%。沙特阿拉伯负担突出，乳牙列患病率约75.4%，各地学龄前儿童研究报告为27%–77%；2024年利雅得一项医院研究显示36–71个月儿童中76%患ECC。ECC除导致疼痛和功能损害外，还影响口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life, OHRQoL），涉及身体、心理和社会福祉；未治疗龋与OHRQoL受损显著相关，家长对儿童口腔健康的感知也影响ECC发生。为评估这些影响，Pahel et al.构建了早期儿童口腔健康影响量表（Early Childhood Oral Health Impact Scale, ECOHIS），含13个条目，分为儿童影响部分（9项，涵盖症状、功能、心理、自我形象/社会互动）和家庭影响部分（4项，涵盖父母痛苦和家庭功能）。原版信度良好。Farsi et al.曾将ECOHIS翻译为阿拉伯语并验证A-ECOHIS，显示总量表Cronbach's α为0.85、组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）为0.86，并有收敛和区分效度证据；但该验证未采用先进心理测量技术检验因子结构，未进行EFA或CFA，因此原始二因子或六域结构是否适用于阿拉伯语人群尚未证实。其他语言版本如Farsi版呈三维结构，提示需对阿拉伯语版进行严格因子验证。本研究因此评估A-ECOHIS在沙特母亲中的因子效度，以便更可靠地解释其分数。

方法概括：研究人员在沙特多个地区开展横断面研究，纳入2–6岁儿童母亲，采用便利抽样和滚雪球抽样，通过教育机构电子邮件和WhatsApp分享在线问卷，共602名合格母亲。总样本随机分半，EFA样本n=285，CFA样本n=286。计算Cronbach's α、McDonald's ω，使用KMO和Bartlett球形检验评估因子分析适宜性。EFA基于多分格相关矩阵，采用PAF和Oblimin旋转，并行分析确定因子数。CFA在独立样本中使用WLSMV估计和lavaan包，并比较单因子与二因子竞争模型。收敛效度用AVE、CR及与Child Oral Health Rating的Spearman相关；区分效度用Fornell-Larcker准则和HTMT比率。研究获Qassim University伦理批准。

结果：
3.1 描述性统计：收到730份问卷，排除128份，分析602名母亲。儿童平均年龄4.94岁（SD=1.02），性别均衡，83.9%上 preschool。母亲64.8%具学士学位，59.0%为26–35岁。Child Oral Health Rating中30.2%为优秀、55.8%为一般、14.0%为差，16名“不知道”按缺失处理。最常报告影响为“缺课/缺幼儿园”（43.5%有时或以上）、“易怒或挫败”（42.7%）和“疼痛”（37.5%）；最少为“避免微笑/大笑”（13.9%）和“避免说话”（15.6%）。567名完成全部ECOHIS条目者用于评分，总ECOHIS均分12.25（SD=7.17），儿童影响8.53（SD=4.91），家庭影响3.72（SD=3.27），偏度和峰度在±2内。
3.2 信度评估：原13项总量表α=0.825，儿童影响α=0.756，家庭影响α=0.794。Child Self-Image最高（α=0.831，ω=0.832）；Child Function域信度差（α=0.590，ω=0.645）。最终四因子11项总量表α=0.828，ω=0.828；Family Impact α=0.794，ω=0.796；Child Self-Image α=0.831，ω=0.832；Child Function and Symptoms α=0.762，ω=0.771；Child Psychology α=0.614，信度存疑。校正条目-总分相关为0.296–0.570；发音困难和缺课较低，但删除未实质改善α。
3.3 因子分析：
3.3.1 适宜性检查：EFA样本KMO=0.797，Bartlett检验显著（χ²=1,680.42，df=78，p<0.001）；CFA样本KMO=0.802，Bartlett检验显著（χ²=1,257.44，df=78，p<0.001），支持因子分析。
3.3.2 EFA：基于多分格相关矩阵、PAF和Oblimin旋转，碎石图提示四因子，解释57.76%总方差。Family Impact载荷为财务影响0.787、内疚0.723、心烦0.692、请假0.645；Child Self-Image为避免说话1.050、避免微笑0.692；Child Psychology为睡眠困难0.812、易怒0.572；Child Function and Symptoms为饮水困难?0.778、进食困难?0.613、疼痛?0.556，疼痛在Family Impact交叉载荷0.434但绝对值较小。发音困难和缺课未在任何因子上显著载荷（<0.40）。
3.3.2.1 并行分析：前四个特征值4.424、1.051、0.558、0.271超过模拟均值，支持四因子。地板效应中，避免微笑63.5%、避免说话61.0%、请假58.0%较高；未载荷两条目地板效应不高，提示其未载荷不能仅归因于范围受限。
3.3.3 CFA：
3.3.3.1 模型拟合：在独立样本2中，WLSMV估计的四因子模型拟合良好：χ²=94.175，df=38，χ²/df=2.48，CFI=0.979，TLI=0.969，RMSEA=0.070（90% CI：0.052–0.088），SRMR=0.049。修改指数显示PF1与PF2相关误差MI=13.26，修改模型拟合略改善，但为简约保留原模型。单因子模型拟合差（CFI=0.829，TLI=0.786，RMSEA=0.184），二因子模型也差（CFI=0.881，TLI=0.848，RMSEA=0.155），四因子模型更优。标准化载荷0.681–0.967，均p<0.001，R²为0.464–0.935。
3.3.3.2 收敛与区分效度：AVE为Family Impact 0.625、Child Self-Image 0.850、Child Psychology 0.551、Child Function and Symptoms 0.642；CR为0.869、0.919、0.709、0.843。区分效度中，各因子√AVE超过因子间相关；HTMT为0.347–0.677，均低于0.85；因子相关0.359–0.674，最强为Family Impact与Child Function and Symptoms（r=0.674）。
3.3.4 外部收敛效度：总ECOHIS与Child Oral Health Rating呈显著正相关（Spearman's rho=0.443，n=553，p<0.001），支持外部收敛效度。

讨论部分总结：4.1 因子结构与其他语言版本比较：四因子解释57.76%，高于巴西版48.1%和马来版45.6%。Family Impact载荷强、信度可接受、AVE达标。Child Self-Image信度好、AVE和CR高；避免说话条目在EFA中出现ultra-Heywood估计，但CFA载荷0.875在可接受范围；避免微笑载荷0.967、R²=0.935，可能存在局部依赖或冗余，但删除后仅剩单指标，故建议保留。Child Psychology信度存疑，可能未充分覆盖心理影响。Child Function and Symptoms合并疼痛、饮水困难和进食困难，提示阿拉伯语母亲中疼痛与进食相关功能限制紧密。4.2 未载荷条目：发音困难和缺课未载荷，与其他验证一致；发音困难可能因学龄前儿童语言发育、家长不易将其与口腔健康关联；缺课虽常见但可能情境依赖。地板效应分析提示二者未载荷并非仅因范围受限。4.3 CFA与模型拟合：四因子在独立样本中拟合良好，优于一因子和二因子模型；修改模型改善小，保留原模型；外部收敛与初始验证一致，区分效度符合Fornell-Larcker和HTMT。4.4 信度：总量表好，Family Impact和Child Self-Image可接受至好，Child Psychology存疑，Child Function域差；EFA中仅饮水和进食与疼痛载荷，发音和缺课未载荷，故单独解释原Child Function子量表需谨慎。4.5 优势与局限：优势为首次对A-ECOHIS采用EFA和CFA分半样本，样本量大，使用多分格相关、PAF、Oblimin、多指标CFA及AVE/CR和区分效度。局限为内部交叉验证不能替代外部验证，11项四因子模型应视为暂定；便利和滚雪球抽样可能偏倚，母亲教育程度较高；Child Function和Child Psychology信度问题；年龄2–6岁；未评估重测信度；临床龋数据仅150名子集且未纳入，未评估与dmft评分的效标效度；未载荷条目可能需文化调适或改写。

研究结论（翻译）：阿拉伯语版早期儿童口腔健康影响量表（A-ECOHIS）在沙特母亲大样本中显示四因子结构，包括Family Impact、Child Self-Image、Child Psychology和Child Function and Symptoms，采用独立子样本的严格分半方法进行探索性和验证性因子分析。总量表和Child Self-Image子量表信度好，Family Impact子量表信度可接受。Child Psychology子量表信度存疑，需进一步心理测量精炼。四因子模型在验证性因子分析中拟合可接受，具有充分收敛和区分效度。原13项A-ECOHIS仍是测量阿拉伯语学龄前儿童OHRQoL的有用工具，但使用者应了解其多维结构及进一步精炼需求，尤其Child Psychology因子和两个未保留条目。结果形成暂定11项四因子模型。该简化结构应视为初步模型，而非A-ECOHIS的新验证版本，因为其心理测量特性和因子结构尚未在独立样本中确认。因此，在11项模型可被视为原13项A-ECOHIS的验证替代之前，需用新招募独立样本进行外部验证。