《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Sex differences in clinical outcomes after transcatheter aortic valve implantation: a real-world cohort
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背景：严重主动脉瓣狭窄（severe aortic stenosis）是老龄化人群中最常见的瓣膜性心脏病之一，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）已成为一种有效且创伤较小的治疗替代选
背景：严重主动脉瓣狭窄（severe aortic stenosis）是老龄化人群中最常见的瓣膜性心脏病之一，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）已成为一种有效且创伤较小的治疗替代选择。女性与男性在解剖、病理生理和临床方面的差异可能影响术后结局。本研究旨在评估来自Vigo健康区真实世界队列中性别与TAVI后死亡率和手术相关并发症之间的关联。方法：研究人员开展了一项回顾性、单中心观察性研究，纳入2010年至2023年间接受经股动脉TAVI的1,065例严重主动脉瓣狭窄患者。主要终点为1年全因死亡率（all-cause mortality）。次要终点包括出血（bleeding）、血管并发症（vascular complications）和新永久起搏器植入（new permanent pacemaker implantation）。时间-事件分析在365天删失；多变量模型采用完整病例分析。结果：女性较男性年龄更大，衰弱程度更高，外科风险评分更高。院内死亡率和1年死亡率在两性间相似。基于日期的30天死亡率男性为2.4%，女性为3.7%（p = 0.225），校正年龄和胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons, STS）评分后，女性性别与30天死亡率无独立关联（校正比值比[odds ratio, OR] 1.79，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.80–3.98；p = 0.154）。女性性别与1年死亡率无独立关联（校正风险比[hazard ratio, HR] 1.07，95% CI 0.69–1.66；p = 0.772）。在未校正分析中，女性出血更多，但校正后女性性别与任何出血无显著关联（校正OR 1.61，95% CI 0.92–2.81；p = 0.093）。男性性别仍与新永久起搏器植入的较高比值相关（校正OR 1.49，95% CI 1.03–2.17；p = 0.036）。结论：TAVI后性别与短期或1年死亡率无独立关联。女性未校正出血发生率较高，而男性新永久起搏器植入发生率较高，且校正后仍持续存在。这些发现描述了手术风险特征中的性别相关差异，但应在观察性设计和较长研究期间的背景下解释。
研究背景方面，主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）是欧洲和北美需要介入治疗的最常见瓣膜性心脏病。进行性瓣膜钙化和纤维化导致左心室压力负荷、重构并最终心力衰竭；疾病进展随严重程度加速。症状出现后预后显著恶化，主动脉瓣置换是唯一改善生存的治疗。AS患病率随年龄增加，50–59岁成人约0.2%，80–89岁近10%。人口老龄化增加瓣膜置换需求。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）自2002年引入后改变了严重有症状AS的管理，证据扩展其适应证，技术进步改善安全性和临床结果。但性别相关差异仍存在：女性主动脉根部尺寸更小、相同血流动力学严重程度下瓣膜钙化程度较低，以同心性左心室重构为主，心室僵硬度更高和舒张功能障碍更常见；男性更多偏心性重构和心室扩张。女性更常表现为射血分数保留的心力衰竭和矛盾性低流量低梯度AS，并更常见呼吸困难、头晕和运动耐量降低；男性更常见劳力性心绞痛。女性诊断时更晚，年龄更大、衰弱更多、症状负担更重、肾功能受损和有症状心力衰竭更多。诊断和治疗路径也存在性别差异，女性较少入住心内科或心外科，较少接受超声心动图和冠状动脉造影，较少转诊外科主动脉瓣置换，但TAVI转诊率相当；女性等待时间更长，与30天死亡率和心力衰竭住院增加相关。因此，研究人员开展本研究以评估TAVI后性别与死亡率和手术相关并发症的关联。
研究人员开展了一项回顾性、单中心观察性队列研究，纳入2010年至2023年在西班牙Vigo的álvaro Cunqueiro University Hospital Complex接受经股动脉TAVI的有症状严重原生主动脉瓣狭窄连续患者。多学科心脏团队根据当时指南和机构实践决定TAVI指征。研究评估生物学性别与死亡率和手术相关结局的关联，数据来自机构TAVI注册和电子病历，不进行因果推断。纳入标准为有症状严重原生主动脉瓣狭窄、手术在原生主动脉瓣进行、有足够信息确认TAVI资格和主要结局。排除纯主动脉反流为主要指征者和非经股动脉入路者。主要终点为TAVI后1年全因死亡率；次要终点包括出血并发症、血管并发症和新永久起搏器植入。事件主要采用瓣膜学术研究联盟-2（Valve Academic Research Consortium-2, VARC-2）分类。缺失协变量未插补，多变量分析采用完整病例分析。研究结论为：在这一真实世界队列中，性别与TAVI后30天或1年全因死亡率无独立关联；女性未校正出血更多，但校正后关联减弱；男性新永久起搏器植入风险更高且校正后仍显著。这些发现为观察性和假设生成性，支持进一步研究性别相关解剖和手术风险特征，而非基于性别的治疗决策，并提示TAVI前应个体化评估血管入路和传导风险。
关键技术方法概括：研究为回顾性、单中心观察性队列，样本队列来源为西班牙Vigo的álvaro Cunqueiro University Hospital Complex机构TAVI注册和电子病历，连续纳入2010—2023年接受经股动脉TAVI的症状性严重原生AS患者1,065例（女性519例，男性546例）。主要终点为1年全因死亡率，次要终点为出血、血管并发症和新永久起搏器植入。时间-事件分析在365天删失，采用Kaplan–Meier法和log-rank检验；多变量Cox比例风险回归分析1年死亡率，logistic回归分析30天死亡率、任何出血和新永久起搏器植入；完整病例分析，未插补；使用SPSS 29.0和Stata 16.0，并进行包括手术年份的敏感性分析和性别与假体类别交互检验。
3.1 基线临床特征：共纳入1,065例，女性519例（48.7%），男性546例（51.3%）。女性年龄更大，高血压、EuroSCORE II、STS评分和衰弱比例更高；男性糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）和基线肌酐更高，女性估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）更低；男性既往冠状动脉旁路移植术更多。结论是女性外科风险更高、更衰弱，男性合并症谱不同。
3.2 基线超声心动图特征：女性左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）更高，主动脉平均跨瓣压差更高；男性主动脉瓣面积略大。其他基线超声变量无显著性别差异。结论是两性基线超声特征存在差异。
3.3 手术特征：女性植入假体尺寸更小，男性手术成功率略高，男性术中造影剂体积更高；装置类型或扩张机制无显著差异。结论是手术特征存在性别差异，但总体手术成功率均较高。
3.4 死亡率：院内死亡率男性2.0%、女性3.5%（p = 0.144）。基于日期的30天死亡率男性2.4%、女性3.7%（p = 0.225）；校正年龄和STS评分后，女性性别与30天死亡率无独立关联（校正OR 1.79，95% CI 0.80–3.98；p = 0.154）。时间-事件分析纳入1,061例，1年粗死亡率男性11.6%、女性11.2%；Kaplan–Meier估计1年全因死亡率男性11.9%（95% CI 9.4–14.9）、女性11.4%（95% CI 9.0–14.6），log-rank p = 0.879。结论是院内、30天和1年死亡率无显著性别差异。
3.5 手术并发症：多数并发症发生率低且两性相似。冠状动脉闭塞仅见于女性，心包压塞女性数值更高但未达统计学意义；术后主动脉反流、平均主动脉压差、二尖瓣反流无显著差异；卒中、短暂性脑缺血发作、围术期心肌梗死和急性肾损伤无显著差异。血管并发症女性未校正趋势更高。任何出血女性更高，重大或危及生命/致残出血女性更高；校正年龄、体重指数（body mass index, BMI）、基线血红蛋白和eGFR后，女性性别与任何出血无显著关联（校正OR 1.61，95% CI 0.92–2.81；p = 0.093）。在无预先起搏器且术后状态可用者中，新永久起搏器植入男性更多（26.9% vs 17.8%；p = 0.001）；校正年龄、假体类别和尺寸后，男性仍与更高起搏器植入比值相关（校正OR 1.49，95% CI 1.03–2.17；p = 0.036）。性别与假体类别交互不显著（p = 0.953），纳入手术年份的敏感性模型结果无实质改变。结论是女性未校正出血更多但校正后不显著，男性新永久起搏器植入独立相关。
3.6 末次随访：纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）功能分级可用者835例，无显著性别差异，I–II级为主。二尖瓣反流、主动脉反流和平均跨假体压差在两性间无显著差异。结论是末次随访临床和超声结果相似。
3.7 多变量分析：1年死亡率Cox模型纳入748例完整协变量和86例死亡。女性性别与1年死亡率无独立关联（校正HR 1.07，95% CI 0.69–1.66；p = 0.772）。较高基线血红蛋白、较高eGFR和较高LVEF与较低1年死亡率相关。纳入手术年份后，性别与1年死亡率仍不显著。结论是1年死亡率主要由合并症和器官功能指标而非性别驱动。
讨论部分总结：研究人员认为主要发现为院内、30天和1年死亡率无显著性别差异；女性未校正出血更高，校正后减弱，血管并发症呈非显著趋势；男性新永久起搏器植入更高且校正后显著。讨论与当代证据一致，See et al.报告30天或1年死亡率无显著性别差异，西班牙TAVI注册超过12,000例显示死亡率相当；早期研究提示女性生存优势，但多反映早期器械和手术异质性；Deharo et al.认为女性生存优势主要由非心血管死亡驱动；大型行政数据库曾报告女性院内死亡率略高，但随时间下降；近期meta分析显示女性长期生存优势，但单中心1年随访可能不足以检测小的或时间依赖性性别效应。研究人员提出TAVI中的“sex paradox”，即女性围术期并发症负担更高但长期生存不差，可能与女性更多同心性重构和左室收缩功能保留、男性更多钙化和扩张重构有关。出血和血管并发症方面，女性未校正更高与解剖和形态因素有关；Elbaz-Greener et al.、Lang et al.、Ravani et al.、Kumar et al.和Ferraz-Costa et al.等研究支持女性出血或血管并发症风险更高；技术层面支持CT评估最小管腔直径、环形钙化和迂曲，超声引导股动脉穿刺，选择最低轮廓输送系统和精细闭合装置规划，但本研究未直接比较入路规划策略。起搏器方面，本队列发生率22.5%，高于大型meta分析的15.6%，与当代欧洲注册一致；法国TAVI注册和Denegri et al.意大利经验也报告较高发生率。本研究男性起搏器植入更高且校正后持续，Amgai et al.和西班牙TAVI注册也支持男性风险更高；机制可能涉及男性更多基线传导异常、更大瓣环尺寸和更大假体对传导系统的机械应力，但随机对照试验和汇总分析未一致显示性别差异，See et al.强调既往传导疾病和手术因素比生物学性别更重要。本研究中性别与假体类别交互不显著，调整手术年份后男性关联相似，但基线传导变量和植入深度不一致可用，需谨慎解释。临床意义方面，支持TAVI前个体化评估；性别非死亡率独立因素，但性别相关解剖和临床特征可帮助背景化手术风险并指导而非决定术前规划，包括女性血管入路评估和男性起搏器风险关注。局限性包括回顾性单中心设计、残余混杂、起搏器分析未考虑基线传导异常和植入深度等、研究期间技术和实践变化、缺失数据和完整病例分析、注册演变和无独立事件裁定。未来需前瞻性多中心研究，纳入当代器械、详细手术特征和先进影像，并探索性别特异脆弱模式及护理主导研究。研究结论翻译为：在这一真实世界队列中，TAVI后性别与30天或1年全因死亡率无独立关联。女性在未校正分析中出血更多，但多变量校正后关联减弱，而男性性别仍与新永久起搏器植入的较高比值相关。这些关联应解释为观察性和假设生成性，并支持进一步研究性别相关解剖和手术风险特征，而非基于性别的治疗决策。
