改良俯卧分腿位与截石位在逆行输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石中的疗效比较

《Frontiers in Surgery》：Comparison of the efficacy between modified prone split-leg position and lithotomy position in retrograde intrarenal surgery for upper urinary tract calculi

　　

摘要专业翻译 目的： 比较改良俯卧分腿位与截石位在逆行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治疗上尿路结石中的疗效与安全性。 方法： 研究人员回顾性分析了2024年11月至2026年3月期间接受RIRS治疗上尿路结石的270例患者，其中改良俯卧分腿位组（n = 103）和截石位组（n = 167）。经1:1倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）后每组各84例，比较了手术时间、住院时间、术后第1日结石清除率（KUB）、发热、肾功能及炎症指标，并进行了亚组分析、多因素回归分析和交互作用分析。 结果： 匹配后两组基线特征均衡。术后第1日腹部平片（KUB）评估的即刻影像学结石清除率（stone-free rate，SFR）分别为94.05%和85.71%（P = 0.073）。改良俯卧分腿位组手术时间更长（54.00 min vs. 38.50 min，P < 0.001），住院时间亦更长（P = 0.012）；两组发热率均为1.19%。在10–20 mm亚组中，改良俯卧分腿位组SFR显著更高（95.12% vs. 78.05%，P = 0.023）。肾结石亚组显示数值上更高的SFR（92.31% vs. 42.86%，P = 0.031），但因样本量较小，该结果仅具假设生成意义。输尿管结石亚组未见SFR差异（P = 0.290），两组肾功能及炎症指标亦无显著差异。多因素回归显示，截石位与残余结石风险升高（OR = 5.327，P = 0.013）及手术时间缩短（B = ?10.295，P = 0.009）相关。交互作用分析均无统计学意义（交互作用P值：结石大小0.999，BMI 0.946，结石位置0.059）。 结论： 在未校正分析中，两种体位的即刻影像学SFR无显著差异。在校正残余混杂因素后，改良俯卧分腿位与较低的残余结石风险独立相关。该体位在10–20 mm结石中亦与更高的SFR相关，但交互作用不显著，该发现应谨慎解读。在肾结石亚组中观察到数值上更高的SFR，但这一假设生成性发现需在更大样本研究中验证。

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一、研究背景与目的

上尿路结石是我国泌尿外科最常见的疾病之一，流行病学数据显示其患病率持续上升。一项覆盖中国22个省的系统综述和荟萃分析显示，我国泌尿系结石总体患病率约为8.1%（95% CI 5.6%–11.1%），其中肾结石为7.8%，输尿管结石为3.2%。逆行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）经自然腔道使用软性输尿管镜碎石，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优势，目前已被国际尿石症联盟（International Alliance of Urolithiasis，IAU）指南推荐为直径<20 mm的肾内或近端输尿管结石的一线治疗方案（证据等级1，推荐等级A）。

RIRS术中患者体位选择对手术便利性、结石清除率和并发症发生率具有潜在影响。传统截石位是RIRS最常用的体位，因其便于术者操作，但存在易增加肾内压、下盏结石视野受限等缺点。为改善下盏结石的处理，部分术者尝试采用俯卧位，利用重力改善下盏视野、降低肾内压并提高结石清除率，但俯卧位也存在摆放耗时、患者耐受性差、麻醉管理复杂等问题。近年来，改良俯卧分腿位结合了俯卧位碎石优势与截石位操作便利性，逐渐引起关注，但其在RIRS中的临床价值尚缺乏高质量证据。

目前关于改良俯卧分腿位与截石位在RIRS中比较的研究较少，多数存在样本量小、基线不均衡、混杂因素未控制等局限。现有研究主要聚焦于改良俯卧分腿位在泌尿系结石联合内镜手术中的应用，对其在单纯RIRS中的评价不足。此外，结石大小、体质指数（body mass index，BMI）或结石位置是否影响不同体位的手术结局尚不明确。因此，有必要在控制混杂偏倚的条件下系统比较两种体位的临床结局，并探索可能获益的人群。

二、研究设计与方法

研究人员回顾性分析了2024年11月至2026年3月在重庆医科大学附属第二医院渝中院区和江南院区泌尿外科收治的输尿管或肾结石患者，所有手术均由同一经验丰富的腔内泌尿外科团队完成。体位选择非随机分配，渝中院区患者接受改良俯卧分腿位，江南院区患者接受传统截石位。根据实际使用体位，患者被回顾性分为观察组（改良俯卧分腿位）和对照组（截石位）。经纳入排除标准筛选后共纳入270例患者，其中改良俯卧分腿位组103例，截石位组167例。因两组基线存在不均衡，采用1:1倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM），匹配后共168例（84对）纳入分析。

主要技术方法包括：采用PSM控制基线偏倚，以手术体位为因变量，年龄、平均结石CT值和术前输尿管支架置入率为协变量，卡钳值设为0.02，不放回抽样，随机种子设为42，匹配后以标准化均数差（standardized mean difference，SMD）评估协变量均衡性；采用多因素logistic回归分析术后残余结石的相关因素，采用多元线性回归分析手术时间和术后住院时间的相关因素；通过纳入“手术体位×亚组”交互项进行交互作用分析，采用Wald检验获得交互作用P值；使用Firth惩罚logistic回归进行敏感性分析。

三、研究结果

3.1 匹配前一般资料分析

匹配前，两组在性别构成（男性：66.02% vs. 68.86%，P = 0.627）、BMI（24.80 vs. 24.40 kg/m2，P = 0.544）、高血压患病率（37.86% vs. 34.13%，P = 0.534）、糖尿病患病率（20.39% vs. 14.37%，P = 0.198）、最大结石直径（10.00 vs. 10.00 mm，P = 0.418）、结石侧别（P = 0.305）、结石位置（P = 0.794）、术前肾功能指标及炎症指标方面均无统计学差异。与对照组相比，观察组年龄更高（58岁 vs. 53岁，P < 0.001）、平均结石CT值更低（883.54 HU vs. 1,000.55 HU，P < 0.001）、术前输尿管支架置入率更高（40.78% vs. 25.15%，P = 0.007）。术前尿培养阳性率差异呈临界统计学意义（44.66% vs. 33.53%，P = 0.067）。

3.2 匹配后基线资料比较

经PSM后每组各84例，两组在性别（男性：70.24% vs. 64.29%，P = 0.411）、年龄（55.68 ± 11.02 vs. 56.43 ± 11.69岁，P = 0.669）、BMI（24.42 ± 2.95 vs. 24.71 ± 3.38 kg/m2，P = 0.550）、高血压患病率（36.90% vs. 38.10%，P = 0.873）、糖尿病患病率（17.86% vs. 14.29%，P = 0.529）、术前尿培养阳性率（45.24% vs. 30.95%，P = 0.057）、术前输尿管支架置入率（33.33% vs. 32.14%，P = 0.869）、最大结石直径（11.00 vs. 10.00 mm，P = 0.133）、结石侧别（P = 0.217）、结石位置（P = 0.153）、平均结石CT值（899.89 vs. 920.89 HU，P = 0.574）以及术前肾功能和炎症指标方面均无统计学差异，基线特征均衡可比。匹配后多数协变量SMD < 0.25，最大结石直径（SMD = 0.317）和术前尿培养阳性率（SMD = 0.297）略超0.25，这两个变量连同结石位置被纳入多因素回归模型以进一步控制潜在混杂效应。

3.3 主要手术结局指标比较

匹配后，观察组（改良俯卧分腿位）术后第1日即刻影像学结石清除率（stone-free rate，SFR）为94.05%，对照组（截石位）为85.71%，差异无统计学意义（P = 0.073）。两组术后发热率均为1.19%（P = 1.000）。观察组手术时间显著长于对照组[54.00（35.00, 70.00）min vs. 38.50（29.00, 50.00）min，P < 0.001]，术后住院时间亦更长[1（1, 2）d vs. 1（1, 1）d，P = 0.012]。术后血浆肌酐差异呈临界统计学意义（P = 0.063），术后血浆尿素氮观察组高于对照组（P = 0.013）。两组术后C反应蛋白（P = 0.862）和白细胞计数（P = 0.920）无显著差异，各指标变化值亦无统计学差异。

多因素logistic回归显示，与改良俯卧分腿位相比，截石位与残余结石风险显著升高相关（OR = 5.327，95% CI 1.426–19.904，P = 0.013）。最大结石直径亦与残余结石独立相关（OR = 1.179，95% CI 1.062–1.310，P = 0.002）。术前尿培养阳性（OR = 0.873，95% CI 0.276–2.759，P = 0.816）和结石位置（OR = 2.165，95% CI 0.545–8.595，P = 0.272）与残余结石无显著关联。Firth惩罚logistic回归敏感性分析与主分析结果一致（截石位：OR = 4.595，95% CI 1.335–15.819，P = 0.016）。

多元线性回归显示，截石位与手术时间缩短相关（B = ?10.295，95% CI ?17.936至?2.654，P = 0.009）。最大结石直径（B = 2.719，95% CI 1.868–3.570，P < 0.001）和结石位置（B = 17.350，95% CI 4.428–30.273，P = 0.009）亦与手术时间独立相关。术后住院时间与手术体位无显著关联（B = ?0.256，95% CI ?0.541至0.028，P = 0.077）。

3.4 亚组分析

按最大结石直径分层：<10 mm亚组中，观察组31例、对照组39例，两组SFR差异无统计学意义（100% vs. 94.87%，P = 0.499），手术时间、住院时间及各项实验室指标变化均无显著差异。10–20 mm亚组中，观察组41例、对照组41例，观察组SFR显著高于对照组（95.12% vs. 78.05%，P = 0.023），手术时间更长（55 vs. 42 min，P = 0.005），住院时间亦更长（P = 0.023）。≥20 mm亚组因样本量过小（观察组12例、对照组4例），统计效能不足（<15%），未纳入正式亚组分析。

按BMI分层：BMI <24 kg/m2亚组中，观察组34例、对照组31例，两组SFR差异无统计学意义（94.12% vs. 83.87%，P = 0.352），观察组手术时间更长（50.00 vs. 40.00 min，P = 0.023），住院时间亦更长（P = 0.035）。BMI ≥24 kg/m2亚组中，观察组50例、对照组53例，两组SFR差异无统计学意义（94.00% vs. 86.79%，P = 0.367），观察组手术时间更长（55.00 vs. 37.00 min，P = 0.002）。

按结石位置分层：肾结石亚组中，观察组13例、对照组7例，观察组SFR显著高于对照组（92.31% vs. 42.86%，P = 0.031，OR = 10.71），手术时间更长（104.15 ± 37.74 vs. 47.29 ± 19.65 min，P = 0.002），但样本量小（n = 20），统计效能不足（<70%），OR的95%置信区间极宽（1.19–96.25），该结果仅具探索性。输尿管结石亚组中，观察组71例、对照组77例，两组SFR差异无统计学意义（94.37% vs. 89.61%，P = 0.290），观察组手术时间更长[50.00（35.00, 60.00）min vs. 38.00（28.00, 50.00）min，P = 0.006]，住院时间亦更长[1（1, 2）d vs. 1（1, 1）d，P = 0.024]。

交互作用分析显示，手术体位对术后残余结石的影响在结石大小（交互作用P = 0.999）、BMI（交互作用P = 0.946）和结石位置（交互作用P = 0.059）各亚组间均未达到统计学显著，提示体位在不同亚组间的差异化效应未获统计学确认。

四、讨论与结论

本研究中，改良俯卧分腿位组手术时间较截石位组延长约15.5 min，可能部分归因于体位摆放的复杂性和可能的学习曲线，但因回顾性数据未记录术者病例序列和个体学习曲线，该推测无法与其它因素明确区分。重力导致的结石移位也可能需要额外探索时间。尽管手术时间延长，两组术后发热率均为1.19%，低于文献报道水平，C反应蛋白和白细胞计数等炎症指标亦无显著差异，提示在现有安全指标范围内，手术时间延长未增加感染或全身炎症反应风险。两组术后住院时间中位数均为1天，差异虽具统计学意义但临床价值有限。

术后血浆尿素氮观察组高于对照组（P = 0.013），但血浆肌酐及各项指标变化值均无统计学差异。血浆尿素氮易受脱水、饮食和蛋白分解代谢等非肾脏因素影响，该差异的临床意义应谨慎解读。两组C反应蛋白和白细胞计数变化无显著差异，进一步支持改良俯卧分腿位不增加全身炎症或肾损伤。

10–20 mm结石亚组是本研究最重要的阳性发现。该亚组中观察组SFR显著高于对照组（95.12% vs. 78.05%，P = 0.023）。其机制可能为：对于中等大小结石，改良俯卧分腿位利用重力将结石碎片集中于肾盂或上盏，便于彻底探查和激光碎石；该体位可能通过重力辅助改善结石暴露，减少结石碎片迁移至难以到达的肾盏；分腿设计便于经尿道操作，使术者能灵活调整软性输尿管镜角度。然而，由于手术体位与结石大小的交互作用不显著（交互作用P = 0.999），该结果应视为探索性发现，需在充分把握度的研究中验证。

肾结石亚组中，改良俯卧分腿位SFR数值上高于截石位（92.31% vs. 42.86%，P = 0.031，OR = 10.71），但该亚组仅20例患者，统计效能不足（<70%），OR的95%置信区间极宽（1.19–96.25），结果非常不稳定，应视为假设生成性发现，不能得出确定性结论。

研究结论：在未校正分析中，两种体位的即刻影像学SFR无显著差异。在校正残余混杂因素后，改良俯卧分腿位与较低的残余结石风险独立相关。该体位在10–20 mm结石中亦与更高的SFR相关，但交互作用不显著，该发现应谨慎解读。在肾结石亚组中观察到数值上更高的SFR，但这一假设生成性发现需在更大样本研究中验证。改良俯卧分腿位还具备截石位无法比拟的独特优势：便于术中转换为经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）而无需重新摆放体位，避免体位更换造成的时间延误和污染风险；便于术中超声检查，患者腰背部充分暴露，术者可实时评估结石位置、粉碎情况和残余结石，提高碎石彻底性。本研究为临床体位决策提供了参考依据。