《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Quantifying the Role of Stage-at-Diagnosis in Racial Disparities in US Cancer Survival: A Population-Based SEER Study for 8 Common Cancers
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背景：黑人癌症患者的相对生存率较差，但目前尚不清楚将诊断向更早期阶段转变能在多大程度上降低死亡率。方法：研究人员分析了美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库（2004–2022年）中年龄在15–89岁、患有八种常见癌症的黑人和白人患者数据，采用2021
背景：黑人癌症患者的相对生存率较差，但目前尚不清楚将诊断向更早期阶段转变能在多大程度上降低死亡率。方法：研究人员分析了美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库（2004–2022年）中年龄在15–89岁、患有八种常见癌症的黑人和白人患者数据，采用2021–2022年的时间段分析窗口。研究人员估计了在观察到的分期分布以及反事实分期分布（即黑人患者拥有白人患者的分期分布）下的年龄标准化生存率。研究人员量化了由分期介导的种族生存差距比例，以及在特定随访时间点之后被推迟的死亡人数。结果：在1,299,386例符合条件的患者中，黑人患者在相似或更年轻的年龄被确诊，并且在大多数癌种中晚期疾病的比例更高，但75岁以下黑人女性直肠癌除外。在5年时，分期解释了乳腺癌、结肠癌、子宫体癌、肺癌以及口腔和咽部癌症中黑人与白人差距的很大一部分。男性直肠癌、胰腺癌和卵巢癌的中介比例较低，而75岁以上卵巢癌和女性胰腺癌的证据较弱。年轻女性直肠癌的负向间接效应表明存在抑制效应。被推迟的死亡人数因随访时间和队列规模而异。结论：分期均等化可能为几种癌种带来有意义的短期死亡率降低，但针对分期的策略并非普遍有益。致力于公平的政策应将早期诊断与改善下游护理路径的干预措施相结合。
研究背景与目的
在美国，癌症是导致黑人群体死亡的第二大原因，其死亡率显著高于白人群体。尽管种族是社会建构的分类，但结构性种族主义导致了社会经济地位低下以及高质量癌症筛查和护理机会减少，从而造成了癌症生存率的种族差异。既往研究多采用顺序调整法或针对单一癌种的反事实因果推断法来评估诊断分期对生存差距的贡献，但证据较为零散。尚不清楚在不同癌种、性别和年龄组中，分期在多大程度上介导了黑人与白人之间的生存差距，以及这种影响如何转化为人群层面的负担。为此，研究人员利用监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库，对八种常见实体瘤进行了系统性分析。
研究方法与技术
本研究采用反事实因果推断框架，结合相对生存模型进行中介效应分析。关键技术包括：① 灵活参数相对生存模型（flexible parametric relative-survival model）：在对数累积超额风险尺度上建模，估计年龄、分期和种族对超额死亡率的影响，基线累积超额风险使用限制性三次样条（restricted cubic splines）拟合；② 多分类逻辑回归模型（multinomial logistic regression）：分别按种族和性别拟合，预测各分期的概率权重；③ 标准化生存估计（standardized survival estimation）：通过对年龄分布进行标准化，计算不同分期分布下的反事实生存率，进而分解出总间接效应（total indirect effect, TIE）和总直接效应（total direct effect, TDE）；④ 时间段分析（period analysis）：采用2021–2022年的时间段分析窗口，使近期诊断的患者对短期生存估计贡献更大。数据来源于SEER 21登记处研究有限字段数据库（2004–2022年提交），共纳入1,299,386例符合条件的患者。
研究结果
队列特征：黑人患者的平均诊断年龄与白人患者相近或更年轻，差异通常在1–2岁左右。对于大多数癌种，黑人患者晚期（distant-stage）疾病比例更高，但75岁以下黑人女性直肠癌例外，其局限性（localized）疾病比例高于白人女性（56.83% vs. 42.62%）。男性在各癌种中的晚期疾病比例通常高于女性约3–5个百分点。
分期特异性全因生存率：诊断分期对预后具有强烈区分作用，局限性疾病的5年年龄标准化全因生存率（age-standardized all-cause survival, ACS）最高，晚期最低。75岁以上患者的ACS显著低于75岁以下患者。在同一分期类别内，白人患者的ACS通常高于或等于黑人患者。例如，75岁以上白人女性区域性子宫体癌的ACS为44.4%，而黑人女性仅为25.0%。少数例外包括局限性直肠癌和女性口腔癌，黑人患者的ACS略高。
生存差距的中介效应：在5年时，分期解释了较大比例的种族生存差距，包括75岁以下女性乳腺癌（47.71%）、各年龄段女性结肠癌、子宫体癌、75岁以上女性肺癌以及75岁以上男性口腔癌。其中，75岁以下男性肺癌的中介比例高达86.85%。分期中介比例较低的癌种包括75岁以上男性结肠癌、75岁以上男性肺癌、75岁以上女性子宫体癌、75岁以下男性口腔癌、75岁以下卵巢癌、各年龄段男性胰腺癌和直肠癌。对于75岁以上卵巢癌和女性胰腺癌，间接效应的置信区间跨越零，证据较弱。75岁以下女性直肠癌呈现负向间接效应，即黑人女性的分期分布比白人更有利，将其均等化为白人分布反而会扩大生存差距。
分期均等化下被推迟的死亡人数：在2022年诊断的黑人队列中，若其分期分布与白人一致，最大规模的5年推迟死亡出现在间接效应大且黑人发病队列大的癌种。75岁以下女性乳腺癌可推迟285.9例死亡，子宫体癌可推迟225.6例，75岁以下男性结肠癌可推迟57.5例，75岁以下女性结肠癌可推迟44.6例。不同癌种的推迟死亡模式存在时间异质性，如肺癌的推迟死亡集中在1年内，而口腔癌则随时间积累。
敏感性分析：将所有未分期病例假定为晚期的极端情况下，间接效应的方向在所有26个癌种-性别-年龄分层中均未改变，与主分析偏差不超过1.61个百分点。但在总因果效应较小的分层中，中介比例变化较大。
讨论与结论
本研究表明，诊断分期解释了黑人与白人5年全因生存差距中相当大但高度可变的部分。对于乳腺癌、结肠癌、子宫体癌、肺癌（尤其是较年轻者）和女性口腔癌，分期是重要的不平等驱动因素，指向诊断前环节的差异，包括筛查可及性、症状认知和转诊路径。对于胰腺癌和卵巢癌，以及作为抑制因素的年轻女性直肠癌，生存差距主要由非分期路径驱动，包括治疗后护理差异、合并症和肿瘤生物学异质性。
研究人员得出结论：分期均等化可为多种癌种带来有意义的短期死亡率降低，但针对分期的策略并非普遍有益。致力于公平的政策应将早期诊断与改善下游护理路径的干预措施相结合。未来研究应扩展至更丰富的中介变量，如肿瘤特征和治疗细节，以进一步阐明种族生存差距的复杂机制。
