《Frontiers in Medicine》：Ethical aspects of triage in civil and military contexts: a qualitative research of physicians’ attitudes and knowledge regarding ethics in triage scenarios in
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背景：医学情境中的分诊（triage）是一种筛查程序，用于在医疗资源严重受限的情况下确定资源分配。最初，分诊被设计为确定战场伤员治疗优先级的方法。然而，在COVID-19大流行期间，关于临床分诊的伦理讨论增多，焦点是有限资源情境下的治疗优先化。目的：本调查的目
背景：医学情境中的分诊（triage）是一种筛查程序，用于在医疗资源严重受限的情况下确定资源分配。最初，分诊被设计为确定战场伤员治疗优先级的方法。然而，在COVID-19大流行期间，关于临床分诊的伦理讨论增多，焦点是有限资源情境下的治疗优先化。目的：本调查的目的是比较军事与民用医师对分诊的经验和伦理态度。迄今为止，尚无关于该主题的研究。方法：研究人员在德国军事与民用医师中开展了26次半结构化、定性、探索性访谈。所有访谈均进行数字录音、转录和匿名化。研究人员通过结构化定性内容分析方法分析转录文本。结果：分诊情境给主治医师带来独特的伦理挑战。军事与民用医师在解决此类情境中引发的伦理冲突方面采取相似路径。分诊情境不允许患者治疗中的个体化医学金标准（gold standard）；因此，自主性（autonomy）、受益性（beneficence）和不伤害（nonmaleficence）原则应服从于社会正义（social justice）原则。由于患者自主性受到限制，最终决策权属于医疗专业人员。临床前分诊条件也限制患者-医师关系（patient-physician relationship）。结论：分诊的伦理正当性遵循生命保存（life-preservation）和幸存者数量最大化（maximization of the number of survivors）的要求。根据受访医师，在临床前和临床分诊情境中，医疗决策应旨在最大化集体——无论伤员还是社会——的福祉，而非最大化个体患者的福祉。在大流行情境中，关于停止治疗的后置分诊（ex-post triage）对患者自主性的限制不可避免。
该研究围绕军事与民用背景下分诊（triage，医疗资源严重受限时确定资源分配和治疗优先级的筛查程序）的伦理面向展开。研究背景：分诊最初用于战场伤员治疗优先级，目标为保存战斗力并次级关注伤员健康；在大流行期间，临床分诊伦理讨论加剧，焦点为重症监护病房（intensive care unit，ICU）床位或呼吸机不足时谁应获得治疗。关键争论涉及决策应基于生存可能性等医学标准，还是年龄、残疾或社会地位等因素；残疾倡导团体批评纯功利主义可能不利残疾者。现有问题：尽管四大生物伦理原则是医师核心职业伦理，但不同分诊场景中资源分配规范的评估和实施存在差异，尤其军事与非军事分诊比较；截至研究时，尚无关于军医与民用医师对分诊经验和伦理态度的研究。因此，研究人员旨在探索军事与非军事分诊场景中应用的伦理规范和医师决策过程，回答三种分诊场景特征、分诊决策应依据哪些伦理原则、军医与民用医师伦理评估是否有差异三个问题。
技术方法概括：研究人员采用目的性抽样，在德国联系五所联邦国防军医院、民用最大供者医院、创伤中心和地区医院；纳入标准为在上述专科工作、COVID-19大流行期间工作、民用或军医。共纳入14名军医和12名民用医师，11名女性和15名男性。访谈以面对面、电话或安全数字平台进行，数字录音、转录、匿名化；采用Mayring结构化定性内容分析，MAXQDA编码。研究方案提交当地机构审查委员会，因未收集个人数据等，伦理审查豁免。
结果：3.1 各类分诊情境的特征：大流行、大规模伤亡和军事环境。通过访谈，受访者指出三种情境差异。军事场景中，军医强调自保优先，战术环境高于医疗行动，基础设施挑战运输，战友关系造成情感负担。大规模伤亡（mass casualty，MASCAL）独特且罕见，难以概括，常与军事战术场景相似，需自保和战术优先；受访者拒绝以社会标准替代医学客观标准。大流行影响政治、经济和社会，优先从个体感染治疗转向集体大流行管理，持续时间长，患者持续涌入，资源竞争加剧。临床前分诊为救援，临床分诊为治疗；军事和大规模伤亡为临床前，大流行为临床；资源限制、地点、损伤模式、患者群体和决策算法均有差异。3.2 伦理评估：受访者区分临床前和临床分诊。3.2.1 自主性：临床前严重受限，几乎无法知情同意，医师以患者生存意愿假设进行决定，资源越稀缺自主性越受限；临床中受限较轻，可通过预立医嘱或家属沟通确定患者意愿。3.2.2 受益性：分诊决策最困难，个体受益有限，医师承担资源分配责任，患者-医师关系受影响，依赖信任，诚实开放沟通关键，患者可能担心被降级。3.2.3 不伤害：接受个体伤害以最大化集体利益，只能提供最佳可能治疗而非最大治疗，原则为“为最大多数人做最多事”；后置分诊（ex-post triage）被视为资源需求时重要可行措施，需基于医学标准个体评估并持续再评估，需结构化书面流程。3.2.4 社会正义：医疗系统不公正，医师不能使系统公正，但应确保平等标准，避免任意决定；患者不平等，应不平等治疗；平等会导致先到先得或抽签，不专业不可接受。3.2.5 结果总结：分诊带来独特伦理挑战；不允许个体医学金标准；自主、受益、不伤害服从社会正义；最终决策权在医疗专业人员；军医与民用医师无差异；功利主义路径是多数受访者认为唯一伦理可接受。
讨论：4.1 军事医学洞见：接受银标准。军事分诊资源耗尽使金标准不可持续，应接受银标准（silver standard，资源受限时次优但可接受标准）。严格功利主义关注群体总体利益，但应包括临终关怀。临床前分诊是存在性筛查，临床分诊是优先导向工作。文献质疑将军事功利主义转移到民用，但访谈显示民用患者也服从集体外部目标。社会正义、需求导向、统一医学标准，公平对集体而非个体。集体患者取代个体患者，基于最大化与生命保存命令；混合方法优先最高需求、最低资源消耗、最高成功机会。临床前分诊功利主义伦理问题较少，临床分诊讨论多，无ex post consensus；硬事实在COVID-19分类中不存在；临床预后基础，竞争关系，相对生存概率。4.2 ex-post triage：最终比较优先形式。德国政府2022禁止，2025联邦宪法法院宣布联邦分诊规定无效，因联邦缺乏立法权，应由州立法。访谈在裁决前，所有受访医师主张绝对分配危机中实施ex-post triage。限制自主性不可避免；拒绝会导致先到先得，医学伦理不可接受。4.3 局限性：不能推广，定性展示主观观点，数据饱和足够，样本量优势，未来多国大样本；应答偏倚；访谈方式影响；结果非普遍适用；军民比较研究少，探索性；德国COVID-19期间无临床分诊涉及停止治疗或ex-post triage，评估为理论性。
结论翻译：本研究探讨军事与民用背景下分诊决策的伦理正当性。采用定性研究，对军医和民用医师进行专家访谈。目的是确定医师在分诊情境中考虑哪些伦理原则、强调哪些原则，以及军医与民用医师的伦理评估是否不同。鉴于文献证据有限，旨在填补研究空白。据研究人员所知，这是首个考虑该研究问题的实证调查。结果显示军医与民用医师对分诊的伦理评估无实质差异。两组均同意自主、受益、不伤害原则应服从社会正义原则。这意味着在临床前和临床分诊情境中，医疗决策应旨在最大化集体——无论伤员还是社会——福祉，而非最大化个体患者福祉。可以推断医师具有功能性、实践导向的分诊理解，基于功利主义路径。也显示受访民用医师伦理视角明显朝向军事分诊规范。临床前分诊被评估为存在性分拣过程，临床分诊被视为优先导向工作。此外，受访者绝大多数同意所有分诊情境均需限制患者个体自主性。在此情况下，医师作为最终决策者，考虑资源可用性、整体严重程度、需要帮助的患者数量及最终个体成功前景，决定哪些治疗措施适用于个体患者。此外，在大流行情境中，受访者认为关于停止治疗的后置分诊对患者自主性的限制不可避免。否则会导致“先到先得”情境，多数受访医师认为这在医学和伦理上不可接受。
