精神病认知行为治疗中感知治疗师特质与治疗联盟的关系：真诚性的特殊作用

《Cognitive Therapy and Research》：Perceived Therapist Characteristics and the Therapeutic Alliance in CBT for Psychosis: Evidence for a Special Role of Genuineness

　　

目的：治疗联盟（therapeutic alliance, TA）在精神病认知行为治疗（CBT for psychosis, CBTp）中促进症状改善方面发挥着关键作用。然而，与针对其他诊断的认知行为治疗（CBT）相比，哪些治疗师特质对于在CBTp中建立治疗联盟尤为相关，目前仍不清楚。 方法：患有精神病性障碍的参与者（PSY，n=102）和其他精神障碍的参与者（CG，n=64）接受了针对不同疾病的CBT变体。研究人员采用带有多组比较的结构方程模型（structural equation models, SEM），评估PSY与CG两组之间，在基线期患者对治疗师共情（empathy）、真诚性（genuineness）、积极关注（positive regard）、能力（competence）和说服力（convincingness）的感知，与5次治疗 sessions 后治疗联盟之间的关联差异。在基于SEM的中介分析中，研究人员检验了潜在症状变化是否通过治疗联盟由感知的治疗师特质所预测，以及这些关联在PSY与CG之间是否存在差异。 结果：多组SEM显示诊断组间存在部分测量等值性（partial invariance），其中感知的真诚性与治疗联盟的关联在PSY中强于CG。感知的积极关注与两组中的治疗联盟均呈正相关。感知的治疗师特质通过治疗联盟对症状变化不存在直接、间接或总效应。 结论：感知的治疗师真诚性对于在精神病CBT中建立牢固的治疗联盟似乎尤为重要，因此可在CBT培训与督导中加以关注。

论文解读

一、研究背景与问题提出

认知行为疗法针对精神病（CBTp）已被国际治疗指南推荐，荟萃分析显示其对精神病性症状具有小到中等程度的改善效果。然而，治疗效果仍相对有限，可能通过更好地理解促进治疗性改变的共同因素而得到增强。其中，治疗联盟（TA）——定义为治疗师与患者之间的协作性和情感性纽带——被理论化为治疗性改变的核心决定因素之一。大量荟萃分析表明，TA是症状改变的稳健预测因子，跨治疗模式和临床人群的中等效应量（r=.28）。治疗师对TA的形成有重要贡献，不同治疗师建立的TA质量存在显著差异，进而预测治疗结局。

在精神病心理治疗中，TA对症状改变的影响与其他诊断相似（r=.14–.29）。然而，精神病性障碍常伴随人际脆弱性，可能直接损害强TA的建立。认知因素（如言语记忆、自知力）、不良经历（如童年性虐待）和不安全-回避型依恋风格与精神病中较低的TA水平相关。此外，精神病患者常报告在精神卫生服务中的不良经历，这可能进一步复杂化治疗关系中信任的发展。同时，多疑和偏执观念是精神病的常见特征，可能对治疗师建立强TA构成特定挑战。

尽管已有研究表明，患者对治疗师特质（如共情、真诚性、积极关注、能力、说服力等）的感知与TA强度相关，且一项基于本研究数据子样本的早期研究（Jung et al., 2015）识别出感知的治疗师真诚性可预测精神病患者的TA，但仍未解答：在精神病中促进强TA的感知治疗师特质是否与其他障碍不同？治疗师特质是否通过TA促进症状改变？因此，本研究旨在扩展既有工作，通过更大样本、纳入临床对照组以及检验中介效应，回答上述问题。

二、研究设计与关键方法

本研究为一项纵向临床研究，数据收集于德国两个研究站点：马尔堡菲利普斯大学门诊（2011–2015）和汉堡大学门诊（2016–2020）。研究设计为非对照。根据主要诊断将寻求治疗的患者分为两组：精神病性障碍组（PSY，n=102，含精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍等）和临床对照组（CG，n=64，含抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍等）。研究方案在数据分析前于开放科学框架（OSF）预注册。

治疗方面，PSY组接受个体化CBTp，CG组接受针对各自障碍的CBT。测量工具包括：SCID-IV用于诊断评估；阳性与阴性症状量表（PANSS）评估精神病性症状；角色功能量表（RFS）评估社会心理功能；症状自评量表-27（SCL-27）评估一般精神病理症状；帮助联盟问卷（HAQ）治疗关系分量表（患者版）评估TA；波恩治疗与咨询问卷（BFTB）短版评估感知的共情、真诚性和积极关注；相关治疗条件问卷（FERT）评估感知的能力和说服力。测量时间点为T1（基线）、T2（第5次治疗后）、T3（第15次治疗后）和T4（第25次治疗后）。

统计方法上，缺失数据采用全信息最大似然估计（FIML）处理。假设1采用单组和多组结构方程模型（SEM）检验感知治疗师特质与TA的关联及组间差异，使用χ2差异检验、RMSEA和ΔCFI评估模型拟合变化，并依据预注册的顺序释放程序进行等值性约束的逐步释放。假设2采用潜在变化分数（LCS）模型检验TA与症状变化的关系。假设3采用基于SEM的中介分析检验TA是否中介治疗师特质与症状变化的关系，使用非参数百分位bootstrap置信区间评估间接效应。

三、研究结果

基线特征：PSY组男性比例更高，更多参与者无伴侣、未就业、受教育年限≤10年，总体功能水平更低，既往住院次数更多。PSY组初始TA水平低于CG组，对治疗师的共情、真诚性、积极关注和说服力评分略低。

假设1：感知治疗师特质与TA的关联：在PSY组中，T1期更高水平的感知真诚性与T2期更强的TA显著正相关；CG组中，任何感知治疗师特质与TA均无显著关联。多组SEM显示，施加跨组等值约束后模型拟合恶化（ΔCFI=0.010，ΔRMSEA=0.101）。在理论优先的子集（共情、真诚性、积极关注）中，真诚性的得分检验统计量最大（χ2=4.14, p=.042），虽经Holm校正后未保持显著，但依据预注册决策规则选择释放该路径。释放后模型拟合改善，与无约束模型不再有实质差异（ΔCFI=0.008，ΔRMSEA=0.046），最终部分等值模型拟合优良（CFI=0.998，RMSEA=0.055）。最终模型中，感知的积极关注在两组中均与TA显著正相关（b=0.33, SE=0.13, p=.009；β=0.26）；感知的真诚性在PSY中与TA显著正相关（b=0.30, SE=0.09, p=.001；β=0.29），但在CG中无显著关联（b=0.01, SE=0.16, p=.967；β=0.01）。

假设2：TA与症状变化的关系：TA与潜在症状变化无显著关联（b=?0.09, SE=0.08, p=.290；β=?0.12）。

假设3：TA的中介作用：与假设1一致，真诚性到TA的路径得分检验统计量最大（χ2=4.77, p=.029），释放后得到部分等值的最终中介模型，拟合优良（CFI=1.000，RMSEA=0.000）。在最终模型中，任何治疗师特质的直接、间接或总效应均未达到统计显著性。

探索性分析：ICC显示TA在总体样本中具有中等稳定性（ICC=.57），PSY组稳定性更高（ICC=.62）高于CG组（ICC=.39）。TA评分在治疗过程中显著增加。敏感性分析表明，替代性约束释放策略下，真诚性和积极关注在PSY中与TA显著相关但CG中不显著；以T2特质预测T3 TA时未发现组间差异；控制研究站点后结果模式不变。

四、讨论与结论

研究发现，初始诊断和准备阶段感知的治疗师真诚性与5次治疗后的TA强度相关，且该关联在PSY中强于CG。感知的积极关注在两组中均与TA相关。这些发现与Rogers（1957, 1965）强调的促进性条件一致。真诚性可能在应对精神病患者建立强TA的挑战中发挥决定性作用——许多精神病患者经历不信任、人际不安全感、情感退缩、多疑或偏执观念，且不成比例地暴露于污名、社会排斥和精神卫生服务中的负面经历。真诚性传达给来访者的是治疗师作为真实的人而非专业面具在互动，可能直接抵消对拒绝、操纵或误解的预期。

然而，研究结果不应被解释为真诚性是CBTp中唯一特别重要的特质。共情、积极关注和真诚性在理论和经验上密切相关；结论部分依赖于预注册的顺序释放程序；替代模型提示积极关注也可能存在组间差异；以T2特质预测T3 TA时未发现组间差异，提示治疗后期其他特质可能更为相关。研究结果应理解为相对而非排他性的重要性。

值得注意的是，TA评分在两组中普遍较高，表明精神病患者尽管面临人际挑战仍能形成强TA。ICC模式与区分TA相对稳定成分与逐session波动的理论模型一致，且PSY中稳定成分比例更高，提示早期感知可能对建立稳定TA尤为重要。

TA与症状变化无显著关联，未观察到中介效应。这可能与测量工具选择有关：SCL-27作为广泛的一般心理困扰测量，可能对精神病相关症状（如精神病性体验相关的痛苦或阴性症状）的变化不够敏感；且症状变化幅度中等（d=0.62），限制了统计功效。因此，不应将无显著结局关联解释为TA在CBTp中不重要的证据，而应强调未来研究需考察更特异和临床相关的结局领域。

治疗师特质不同于许多患者相关因素，可通过培训和督导加以修改。真诚性代表了一个特别有趣的干预靶点。培训方法可聚焦于透明沟通风格、内在体验与外在沟通的一致性、适当的自我表露，以及在保持专业边界的同时真实传达想法和情绪的能力。这一过程可通过督导、基于session录音的系统反馈以及旨在增强治疗师对自身情绪反应和人际风格觉察的正念方法得到支持。未来研究应实验性评估对治疗师进行真诚性相关人际技能培训是否能带来更强TA，进而改善CBTp结局。

本研究的优势包括自然主义设计增强生态效度，纵向评估治疗师特质、TA和症状以考察时间关联和潜在症状变化，以及纳入临床对照组以评估精神病中观察到的关联是否具有特异性。研究局限包括非对照设计、样本量相对有限、数据缺失率较高、未评估治疗师间效应等。