《Addiction Science & Clinical Practice》：Undertreatment of Wernicke encephalopathy in alcohol-related clinical contexts: a scoping review of diagnosis, thiamine regimens, and clinical management
编辑推荐：
背景：韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy, WE）是一种潜在可逆的神经科急症，但在酒精使用障碍（alcohol use disorder, AUD）患者中仍频繁被漏诊和治疗不足。尽管硫胺素（thiamine）被广泛接受为预防和治疗的核心
背景：韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy, WE）是一种潜在可逆的神经科急症，但在酒精使用障碍（alcohol use disorder, AUD）患者中仍频繁被漏诊和治疗不足。尽管硫胺素（thiamine）被广泛接受为预防和治疗的核心手段，但诊断不确定性、有限的比较性证据以及异质性的临床推荐导致了真实世界管理中的显著变异。本项范围综述旨在梳理现有关于AUD或具有临床意义饮酒量患者中WE诊断与临床管理的证据，特别关注实践变异、治疗不足以及临床上可操作的照护缺口。
方法：研究人员依据PRISMA-ScR指南开展了一项范围综述。检索了电子数据库和试验注册库，以获取针对AUD或具有临床意义饮酒量人群中WE的诊断、预防或治疗的研究。合格来源包括随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）、观察性研究、临床审计和实施导向型报告。数据按主题进行图表化提取和综合。
结果：共纳入26项研究。证据基础有限且异质性高。仅有两项RCT评估了硫胺素方案，且未就最佳剂量达成共识。不同研究中WE的诊断标准差异很大，对正式标准如Caine标准的使用不一致。在观察性研究和处方审计中，治疗不足被一致报告，包括治疗启动延迟以及在高风险场景中频繁使用口服硫胺素。描述更遵循方案化和指南一致性照护的研究更常报告早期启动治疗以及在疑似或确诊病例中使用肠外硫胺素。
结论：在AUD和具有临床意义饮酒量的人群中，WE仍然未被充分认识和治疗不足。所梳理的证据表明，诊断不确定性、有限的试验数据以及推荐意见实施的不一致性与持续的照护变异相关。尽管最佳硫胺素方案仍未确定，但在高风险或疑似病例中进行早期识别和适当的肠外治疗是减少可预防神经病学发病率的可行机会。
背景
慢性乙醇暴露在多个层面破坏硫胺素稳态，包括减少肠道吸收、耗竭肝脏储存、损害向焦磷酸硫胺素（thiamine pyrophosphate, TPP）的磷酸化过程，以及经常导致膳食摄入不足。因此，在高达80%的AUD个体中可检测到生化或临床上的硫胺素缺乏。硫胺素是将糖酵解与三羧酸循环及磷酸戊糖途径连接起来的关键酶（包括丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和转酮醇酶）的必需辅因子。急性硫胺素耗竭因此会损害氧化ATP产生、增加氧化应激，并使神经元易受兴奋毒性损伤，特别是在丘脑和乳头体等代谢脆弱区域。临床上，硫胺素缺乏可表现为WE，这是一种急性神经精神综合征和潜在可逆的神经科急症。经典三联征——脑病、步态共济失调和眼球运动功能障碍——敏感性相对较低，较新的荟萃分析证据表明其在临床确诊病例中约见于三分之一。扩展诊断标准，例如Caine等人提出的标准，旨在提高超越经典三联征的敏感性，当至少存在四个特征中的两个时可支持WE诊断：饮食缺乏、眼球运动异常、小脑功能障碍以及精神状态改变或轻度记忆障碍。同时，治疗建议差异很大，一些指南提倡低剂量口服硫胺素，而另一些则推荐对疑似或确诊WE使用高剂量肠外方案。这种分歧反映了有限的证据基础，仅有两项RCT可用，并且依赖于方法学质量参差不齐的观察性数据。
方法
方案已在PROSPERO注册。由于检索到的文献在设计、诊断定义、临床环境、剂量、给药途径、持续时间和结局指标方面异质性过高，无法支持计划的效果估计方法，因此将工作重新构建为一项范围综述。检索策略由医学图书馆员协作制定，纳入了与硫胺素和WE相关的受控词汇和自由文本术语。最终检索于2025年9月19日完成。研究筛选由两对评审员独立进行。数据使用标准化和校准过的提取表进行图表化提取。虽然范围综述不强制要求进行批判性评价，但研究人员使用RoB 2工具评估了随机试验的偏倚风险，使用ROBINS-I工具评估了准实验研究，并使用纽卡斯尔-渥太华量表评估了队列和横断面研究。鉴于研究设计、结局和报告方法的异质性，未进行定量合成，而是进行了叙述性综合并按主题组织。
结果
共纳入26项研究，涉及44,240名个体。大多数研究发表于2000年之后，且完全在高收入国家进行，最常见的是美国。多数研究为观察性研究，包括11项横断面研究和6项队列设计。确定了7项准实验研究和2项RCT。几乎所有研究均基于医院。AUD的诊断方法差异很大，大多数研究依赖临床印象或间接标志物，少数应用了结构化DSM或ICD标准。WE的病例定义同样异质，有些研究未提供明确的诊断标准，其他则应用了Caine标准、经典三联征定义或ICD编码。硫胺素方案在剂量、给药途径、频率和持续时间方面差异很大。报告的每日剂量范围为5 mg至1,500 mg，通过口服、肌内或静脉途径给药。观察到三种宽泛的剂量模式：每日50 mg或以下的低剂量方案通常用于预防或维持；每日100至200 mg的中等剂量用于预防性或定义不太明确的临床情境；每日500 mg或以上的高剂量静脉方案最常保留用于疑似或临床确诊的WE。仅少数研究明确定义了何为高风险临床场景。结局在四个领域中被报告：确诊WE的治疗、高危人群的预防、处方实践和临床管理，以及认知或生物标志物结局。两项RCT均被评为高偏倚风险。非随机研究在混杂和偏离预期干预措施方面始终表现出实质性偏倚风险。
讨论
本项范围综述并未确定最佳硫胺素方案，而是突显了诊断标准、治疗阈值、给药策略、给药途径以及指南一致性照护实施方面的显著变异。硫胺素给药策略和途径的显著差异既反映了稳健比较性证据的稀缺，也反映了临床推荐的异质性。诊断异质性可能是导致治疗不足的一个上游因素，尽管现有证据不允许在诊断方法与治疗充分性之间建立因果归因。处方实践进一步强化了这种变异的临床相关性。在观察性研究和审计中，即使在急性或高风险场景中，低剂量口服硫胺素也常被使用，尽管广泛推荐在疑似WE中使用肠外治疗。重要的是，与肠外硫胺素相关的严重不良事件罕见，这支持在高风险环境中采取更果断治疗方法的低门槛。然而，制剂的当地可获得性、机构方案、临床医生熟悉程度和临床环境继续塑造着实践，导致各中心之间的持续性变异。证据基础还揭示了人群覆盖方面的重要空白。大多数研究聚焦于住院的中年男性，使得女性和老年人代表性不足。所有纳入的研究均在高中收入国家进行，尽管营养缺乏、诊断延迟以及获得肠外硫胺素或专门诊断资源的机会有限在中低收入环境中造成了不成比例的负担。最后，关于个体易感性的不确定性不应降低硫胺素替代治疗的临床优先级。由于临床医生无法可靠地确定哪些硫胺素缺乏或高风险患者会进展为WE，并且肠外硫胺素通常是安全的，所梳理的证据支持在高度怀疑或临床疑似病例中进行早期识别和采用低阈值进行肠外治疗。
