《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：Perioperative management of acute type A aortic dissection using extended half-life factor IX (Alprolix) in a patient with severe hemophilia B: a case report
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背景：急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）在重型血友病B患者中的急诊手术极为罕见，围术期凝血管理是一大挑战。
病例陈述：一名63岁男性重型血友病B患者（因子IX活性<1%）被诊断为ATAAD并接受了急
背景：急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）在重型血友病B患者中的急诊手术极为罕见，围术期凝血管理是一大挑战。
病例陈述：一名63岁男性重型血友病B患者（因子IX活性<1%）被诊断为ATAAD并接受了急诊手术。采用延长半衰期因子IX产品（eftrenonacog alfa；Alprolix）进行替代治疗，目标因子IX活性为80–100%，并实施了全主动脉弓替换术。体外循环在标准肝素化条件下进行。由于无法快速测定因子IX活性，术后替代治疗主要基于临床止血评估，并以系列活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）测定作为支持信息；术中抗凝则采用标准活化凝血时间（activated clotting time, ACT）监测。术中和术后出血量均在标准复杂主动脉手术所观察到的范围内，术后病程平稳。
结论：使用延长半衰期因子IX产品可能是重型血友病B患者急诊主动脉手术围术期凝血管理的实用选择。
背景（Background）：重型血友病B是一种罕见的X连锁遗传性出血性疾病，以因子IX活性<1%为特征。随着替代治疗的发展，血友病患者的预期寿命显著延长，年龄相关的心血管疾病（如急性主动脉夹层）发生率也随之增加。急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）需要急诊手术，而手术常需体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）和循环停止，这会导致凝血因子进一步稀释和消耗。在重型血友病B患者中实施急诊主动脉手术极为罕见，围术期凝血管理面临巨大挑战。当前指南推荐大手术期间维持因子IX活性80–100%，但如何在急诊条件下实现并维持这一目标仍缺乏经验。既往虽有血友病患者行ATAAD手术的报道，但使用延长半衰期因子IX产品间歇给药进行围术期管理的报告极其有限。因此，本病例报告旨在分享一例重型血友病B患者成功接受急诊全主动脉弓替换术的围术期管理方案。
研究人员开展的研究：研究人员报告了一例63岁男性重型血友病B患者（因子IX活性<1%）因ATAAD接受急诊全主动脉弓替换术的病例。研究人员与血液科医生会诊，基于延长半衰期因子IX产品eftrenonacog alfa的药代动力学特征及CPB期间凝血因子预期下降，制定了给药方案，设定因子IX活性靶目标为80–100%。患者术中、术后获得满意止血，未出现过度出血或需再次手术止血，最终顺利出院。该病例提示，间歇性给予延长半衰期因子IX产品可能为重型血友病B患者急诊主动脉手术提供实用的围术期凝血管理选择，为此类罕见高危患者积累了临床经验。
主要关键技术方法：研究人员为一名63岁、体重63 kg的重型血友病B（因子IX活性<1%）男性患者施行急诊全主动脉弓替换术。术前依据世界血友病联盟（World Federation of Hemophilia, WFH）指南，以因子IX活性80–100%为靶目标，给予5000 IU（约80 IU/kg）的延长半衰期因子IX产品eftrenonacog alfa。手术经胸骨正中切开，CPB采用右腋动脉和右股动脉灌注、右心房引流，于28°C直肠温度行循环停止并采用双侧选择性脑灌注。术中采用标准肝素化并监测活化凝血时间（activated clotting time, ACT），术后因无法快速测定因子IX活性，主要依据临床止血评估及系列活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）测定指导替代治疗。本报告为单病例研究，无样本队列来源。
研究结果：
病例陈述（Case presentation）：患者为63岁男性，因突发胸背痛就诊，对比增强CT确诊为急性Stanford A型主动脉夹层，假腔开放，内膜破口位于左锁骨下动脉起始部远侧。既往于30岁时诊断为重型血友病B，因子IX活性<1%，未接受规律预防性替代治疗。入院时意识清楚、血流动力学稳定，实验室检查显示血红蛋白13.5 g/dL，血小板计数295,000/μL，APTT 53.8 s，纤维蛋白原427 mg/dL，因子IX活性<1%。
手术过程（Surgical procedure）：依据现行指南将因子IX活性靶目标设为80–100%，术前给予5000 IU eftrenonacog alfa。术中在标准肝素化条件下建立CPB，ACT维持>500 s，鱼精蛋白逆转后ACT恢复至137 s。在28°C循环停止下行双侧选择性脑灌注，于zone 2完成远端吻合，植入J Graft Open支架（25×120 mm）并完成四分支J-graft全弓替换。首剂后6 h追加一次eftrenonacog alfa。总手术时间456 min，CPB时间246 min，主动脉阻断159 min，选择性脑灌注82 min，循环停止59 min。术中出血量1343 mL，输注红细胞6单位、新鲜冰冻血浆12单位、血小板20单位。
术后病程（Postoperative course）：术后引流液量低（225 mL），除自体血回输外无需额外输血。患者于术后第3天（postoperative day, POD 3）拔除气管插管，POD 5转出重症监护室。术后POD 1至3每24 h给予5000 IU eftrenonacog alfa，POD 4和6每48 h给予3000 IU。拔除临时起搏导线和引流管等有创操作均在替代治疗期间完成。术后复查CT未见吻合口并发症、出血或残余灌注不良，患者顺利出院。
讨论（Discussion）：重型血友病B患者行急诊主动脉手术十分罕见。既往报道的急诊ATAAD手术患者均为轻型血友病，且采用标准半衰期凝血因子浓缩物持续输注和系列因子活性监测。本病例为重型血友病B，采用延长半衰期因子IX产品间歇给药，无需持续输注或系列因子IX活性测定，仍获得满意的临床止血效果。延长半衰期产品的循环时间较长，给药频率更低，更适合急诊心血管手术场景。APTT不应被视为因子IX活性的替代指标，因其受多种因素影响，包括其他内源性凝血因子缺乏、肝素暴露、狼疮抗凝物和检测试剂等；此外，CPB本身会通过血液稀释和凝血因子消耗改变凝血状态，因此APTT在围术期需谨慎解读。本病例术后APTT保持相对稳定，与良好临床结局一致。术中抗凝采用ACT监测，标准肝素化条件下ACT维持>500 s。本病例输血量处于当代ATAAD手术可接受范围内，无需再次手术止血。局限性在于未能进行系列因子IX活性测定，但间歇给药仍获得良好临床止血。
结论（Conclusions）翻译：对于重型血友病B患者，使用延长半衰期因子IX产品可能是急诊主动脉手术围术期凝血管理的实用选择。
