急性就诊环境中精神科住院医师早期心理治疗课程的开发与评估

《Academic Psychiatry》：A Pilot Psychotherapy Curriculum for Early Psychiatry Residents in Acute Settings

　　

致编辑：

理解患者的心理并维护治疗联盟是精神科护理的核心，但教育工作者指出，精神科住院医师在心理治疗培训方面存在缺口，尤其是在培训早期和急性就诊环境中[1]。时间有限被认为是改进早期心理治疗培训的主要障碍之一[1]。在此，我们描述了一项针对住院医师培训第一年（PGY-I）精神科住院医师、可在急性就诊环境中使用的心理治疗课程的开发与测试。我们将关于六大类主要精神疾病的心理模型及相关心理治疗技术的讲授内容，融入了一所精神科住院医师培训项目中既有的导论性精神病病理学课程。我们评估了住院医师对课程实用性（讲授是否有帮助）的主观感受、这些讲授对住院医师运用心理模型理解精神疾病时的自报信心的影响，以及这些讲授对住院医师使用心理治疗技术的信心、使用意愿和技术能力的影响。

本研究课程开发于Weill Cornell医学院精神科住院医师培训项目针对PGY-I住院医师的核心教学模块之中。在本研究之前，PGY-I住院医师接受的是一门由PGY-IV住院医师讲授的六讲制导论课程，涵盖精神病性障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、物质使用障碍、双相障碍和人格障碍。本研究研究人员与三位PGY-IV住院医师讲师合作，对该六讲课程进行了修改。修改后，每节1小时课程讨论一类精神疾病，涵盖鉴别诊断、风险评估和精神药物治疗管理。关键在于，每一节课都新增了心理治疗部分，包含所讨论疾病的心理模型、相关的心理治疗技术以及示范该模型与技术的样例对话。

课程中介绍了以下心理模型和技术。针对精神病性障碍，介绍了异常突显性模型以及针对精神病性的认知行为疗法（CBTp）[2]。讲师讨论了环境刺激的突显性改变以及感知障碍如何促成患者用以支持妄想信念的证据。基于CBTp的原则，住院医师被教导采用探索性而非评判性的立场与精神病性患者建立联盟，询问其用以形成妄想的感知数据，并进行安全评估。针对抑郁和焦虑障碍，采用了认知行为疗法（CBT）模型。对于抑郁症，介绍了常见的负性自动思维（包括自我无能和自我无价值感等想法），以及使用苏格拉底式提问进行认知重构的方法。讲师强调使用行为激活技术让抑郁患者参与身体和社会活动，同时应对干扰性的自动思维。类似地，住院医师被教导对焦虑患者使用苏格拉底式提问，挑战涉及灾难化思维和风险高估的自动思维。还介绍了困扰耐受技术以应对躯体性焦虑。

课程引入了动机访谈，以帮助住院医师理解患者在应对物质使用障碍时产生的天然矛盾心理。住院医师被教导采取探索性而非指导性的立场的重要性，以引出"改变谈话"并培养其应对物质使用的动机。

使用Janowsky等人的躁狂心理动力模型来概念化躁狂患者的人际互动模式，包括利用他人的自尊脆弱点以支撑自身夸大感、试探界限以促使临床医生掌握控制，以及投射责任等[3]。还讨论了反移情监测与边界设定[3]。

针对边缘型人格障碍介绍了两种模型。讨论了Linehan关于边缘型人格障碍的生物社会模型[4]，并介绍了源自辩证行为疗法（DBT）的多种困扰耐受和情绪调节技能[4]。随后简要介绍了Otto Kernberg关于边缘型人格组织化的客体关系理论[5]。讲师运用急性就诊环境中的临床案例说明无意识分裂和投射性认同。还从移情焦点心理治疗（TFP）中引入了反移情监测以及温和的澄清与对质[5]。教学材料可应请求提供。

十位PGY-I住院医师参与了本课程，每次课程有2至3位住院医师因休假或夜班轮值缺席。每节课程前后分发匿名、自愿填写的Qualtrics问卷，共计分发90份问卷。问卷使用5点Likert量表评估：对课程所讨论的精神疾病的心理特征的信心、使用心理治疗干预的信心、使用心理治疗干预的可能性，以及课程在提升心理治疗技术使用方面的帮助程度。此外，使用包含6个患者案例的多项选择题评估技术能力。在RStudio中进行单尾Welch's t检验（α = 0.05），以比较讲授前后的平均Likert评分，并使用Fisher精确检验评估技术能力是否有所提升。本研究获得Weill Cornell医学院机构审查委员会"非人体受试者研究"认定。

与讲授前相比，讲授后住院医师报告对理解精神疾病的心理特征更具信心（讲授前均值3.57，讲授后均值4.33；p < 0.001），对使用心理治疗技术的信心更强（讲授前均值2.82，讲授后均值4.17；p < 0.001），并且更有可能使用心理治疗技术（讲授前均值3.09，讲授后均值4.48；p < 0.001）。平均而言，住院医师报告课程在提升其心理治疗技术方面"非常有"到"极其有帮助"。我们发现技术能力评分没有统计学显著差异，讲授前正确率为92%，讲授后为96%。基线正确率较高表明多项选择题在区分住院医师技术能力方面效果不佳。

在本研究中，我们证明了在某一精神科住院医师培训项目的PGY-I课程中融入心理模型与心理治疗技术内容的可行性。总体而言，讲授被评为"非常有"到"极其"有帮助，并提升了住院医师对心理模型的信心、对心理治疗技术的信心以及使用心理治疗技术的可能性。这项初步课程具有若干优势。首先，在培训早期引入多种用于精神疾病的心理模型，使住院医师可以在整个培训过程中练习应用不同的概念框架和技术，而不仅仅局限于门诊环境。此外，该课程材料被融入PGY-I核心教学课程的严格时间约束内，并由非心理治疗专家讲授。这表明类似内容可以成功移植到心理治疗资源有限、教学时间紧缺的环境中。本研究的局限性包括依赖自报数据，以及仅在一家机构的少量住院医师中进行了课程测试。未来研究应采用更稳健的技术能力测量手段，并评估该课程是否能有效推广到其他住院医师培训项目。