《Annals of Surgical Oncology》：Recent National Trends in Time to Breast Cancer Surgery Before and After the COVID-19 Pandemic Onset and Predictors of Failure to Receive Timely Surgery
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**摘要**
**背景**：乳腺癌的术前等待时间（time to surgery, TTS）数十年来持续延长，且延误与更差的生存结局相关。2022年癌症委员会（Commission on Cancer, CoC）发布的质量指标要求诊断后60天内完成初始手术（
**摘要**
**背景**：乳腺癌的术前等待时间（time to surgery, TTS）数十年来持续延长，且延误与更差的生存结局相关。2022年癌症委员会（Commission on Cancer, CoC）发布的质量指标要求诊断后60天内完成初始手术（BCSdx）。COVID-19疫情对TTS及BCSdx依从性的长期影响尚不明确。
**方法**：研究人员利用国家癌症数据库（National Cancer Database, NCDB），纳入2014至2023年间诊断为临床Ⅰ~Ⅲ期浸润性乳腺癌并接受初始手术的520,967例女性。TTS定义为从诊断至根治性手术的天数。诊断年份分别作为连续变量和分类变量（疫情前期2014–2019年、疫情暴发期2020年、疫情后时期2021–2023年）建模。采用线性回归和logistic回归分析TTS的相关因素及未在≤60 d内手术的比值比（odds ratio, OR）。
**结果**：2014至2023年间，平均TTS从37 d增加至50 d（+13 d）。与2014–2019年相比，2021–2023年期间与平均增加7.51 d（95%置信区间[CI]，7.35–7.67 d）及未达到BCSdx标准的比值增加1.90倍（95% CI，1.87–1.94倍）相关（多变量分析）。更长的TTS还与即刻重建（β=+8.27 d）、无保险状态（β=+7.99 d）及在另一机构确诊（β=+6.55 d）相关。TTS≤60 d的患者比例从88%下降至74%。未达标的最强预测因素为无保险状态（OR，2.10）、在另一机构确诊（OR，1.81）、即刻重建（OR，1.81）、黑人种族（OR，1.72）及西班牙裔族裔（OR，1.70）。
**结论**：COVID-19疫情暴发后，乳腺癌TTS的延长趋势加速，同时BCSdx依从性下降。需要改进护理协调策略，尤其是针对高风险人群，以应对这一质量指标。
以下是根据论文主体部分撰写的解读文章：
**研究背景与问题**
乳腺癌术前等待时间（time to surgery, TTS）在过去数十年中持续延长，已有研究表明延误与更差的生存结局相关。2020年的一项荟萃分析显示，每延迟4周手术，死亡风险增加8%。美国国家癌症数据库（National Cancer Database, NCDB）和监测、流行病学及最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）-Medicare数据库均观察到在诊断后30天以上手术，总体生存率下降，尤其对于Ⅰ期和Ⅱ期疾病。为应对这一证据，美国癌症委员会（Commission on Cancer, CoC）于2022年发布BCSdx质量指标，要求临床Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者在非新辅助治疗背景下，于诊断后60天内接受首次治疗性手术，机构合规目标阈值为70%，并于2025年成为认证评估的四个疾病特异性指标之一。然而，COVID-19疫情对TTS和BCSdx依从性的长期影响尚不清楚。既往研究的时间范围多在2020年之前或仅覆盖2020年，无法回答疫情冲击是暂时性的还是持续性的。因此，研究人员利用NCDB评估2014至2023年TTS及BCSdx依从性的十年趋势，并比较疫情前期、疫情暴发年和疫情后时期，同时分析患者、肿瘤、治疗及机构特征与较长TTS和未达标的相关性。
**研究设计与主要方法**
该回顾性队列研究使用NCDB数据，该数据库覆盖美国约72%的新诊断癌症患者，来源于超过1500家CoC认证机构。研究纳入2014至2023年间诊断为临床Ⅰ~Ⅲ期（AJCC第8版）浸润性乳腺癌的成年女性，共520,967例，均接受初始手术（保留乳房手术或乳房切除术），且为单一乳腺癌诊断，在诊断后180天内于报告机构接受手术。排除接受新辅助治疗、接受超过一次乳房手术、TTS为0天及男性患者。主要结局为TTS（从诊断日期至根治性手术的天数）和诊断后60天内接受手术的比例。诊断年份作为连续变量（估计每年变化趋势）和分类变量——疫情前期（2014–2019年）、疫情暴发年（2020年）、疫情后时期（2021–2023年）建模。采用线性回归分析TTS的影响因素，logistic回归分析未能在60天内手术的比值比（odds ratio, OR）。多变量模型基于402,499例协变量完整的患者进行完整病例分析，使用SAS v9.4，所有检验均为双侧，显著性水平设为5%。
**主要研究结果**
**1. 队列特征与时间趋势**
研究队列以白人（84.3%）、非西班牙裔（93.9%）患者为主，年龄61~70岁占比最高（30.7%）。保险覆盖方面，私人保险占48.0%，公共保险占50.9%，无保险者占1.1%。三分之二的患者在报告机构确诊。多数为临床Ⅰ期（88.5%），激素受体阳性/HER2阴性亚型占88.2%。72.1%接受保乳手术，13.6%接受即刻重建。研究期间观察到若干趋势：在另一机构确诊的患者比例从2014年的32.4%上升至2023年的43.2%；保乳手术率从66.2%升至75.2%；年龄>70岁患者比例从26.7%升至32.0%。
**2. 手术等待时间（TTS）**
平均TTS从2014年的37天增加至2023年的50天，共增加13天。单变量线性回归显示，每增加一个诊断年份，平均TTS增加1.40天（95% CI，1.37–1.42天）。多变量分析中，以2014–2019年为参照，2020年诊断与平均增加2.09天（95% CI，1.86–2.32天）相关，而2021–2023年诊断与平均增加7.51天（95% CI，7.35–7.67天）相关。TTS增加幅度最大的因素包括：即刻重建（β=8.27天）、无保险状态（β=7.99天）、在另一机构确诊（β=6.55天）、西班牙裔（β=6.50天）、黑人种族（β=5.95天）、单侧乳房切除术（β=5.39天）及双侧乳房切除术（β=4.80天）。此外，大城市居住（β=4.07天）、学术/研究机构治疗（β=4.04天）、旅行距离≥50英里（β=3.16天）及公共保险（β=2.98天）也与较长TTS独立相关。
**3. 60天内手术依从性**
诊断后60天内接受手术的患者比例从2014年的88%下降至2023年的74%。单变量logistic回归显示，每增加一个诊断年份，未达标风险增加12%（OR，1.12；95% CI，1.12–1.13）。多变量分析中，与2014–2019年相比，2020年诊断患者的调整后未达标比值比为1.17（95% CI，1.13–1.20），2021–2023年诊断患者为1.90（95% CI，1.87–1.94）。未达到60天CoC质量指标的最强预测因素为：无保险状态（OR，2.10；95% CI，1.96–2.25）、在另一机构确诊（OR，1.81；95% CI，1.78–1.84）、即刻重建（OR，1.81；95% CI，1.76–1.87）、黑人种族（OR，1.72；95% CI，1.67–1.77）、单侧乳房切除术（OR，1.72；95% CI，1.68–1.77）、西班牙裔（OR，1.70；95% CI，1.65–1.75）及双侧乳房切除术（OR，1.64；95% CI，1.59–1.70）。其他独立相关因素包括大城市居住（OR，1.46）、年龄≤50岁（OR，1.39）、学术/研究项目（OR，1.37）、公共保险（OR，1.35）及旅行距离≥50英里（OR，1.35）。到2023年，无保险患者中仅58%、接受即刻重建的患者中仅59%在60天内完成手术。
**讨论与结论**
这项涵盖超过52万例患者的研究表明，美国乳腺癌初始手术的平均TTS持续上升，且2021–2023年期间的增幅大于2020年前，同时未能在60天内接受手术的患者数量相应增加，疫情后时期诊断的患者未达标的概率几乎是疫情前的两倍。受影响最大的人群包括无保险者、跨机构就诊者、接受即刻重建者以及黑人和西班牙裔患者。当前平均TTS已达50天，超过四分之一的患者TTS超过60天，这些延迟已处于既往研究显示与更差结局相关的范围内。
TTS持续增加和疫情后期加速的原因可能是多因素的。乳腺癌诊疗日益复杂且多学科化，跨机构诊疗比例从32.4%升至43.2%，而护理的碎片化独立地与手术延迟相关，转院平均增加6.55天。即刻重建是患者层面最强的TTS延长预测因素，但接受重建的患者比例在研究期间保持稳定（<14%），因此不能解释TTS的整体加速。疫情后时期患者并未表现出更高的临床分期，且年龄更大、保乳手术比例更高，提示临床复杂性增加并非TTS延长的原因。研究人员推测，疫情对医疗人力和资源的持续压力，包括医生职业倦怠（2021年62.8%的医生报告至少一种倦怠表现）、护理人员流失、医院关闭和财政压力等，可能减少门诊、影像、病理、围手术期评估和手术室吞吐能力，从而延长TTS。
结果还表明，及时手术的可及性与健康社会决定因素相关。无保险患者延迟最长，平均多等待近8天，未达标风险增加一倍以上。黑人和西班牙裔种族/族裔是显著风险因素，且在调整临床和机构因素后仍存在差异。既往研究也显示，黑人种族和无保险状态可独立预测CoC质量指标依从性较低。研究人员强调，应对BCSdx质量指标需要提高术前路径效率，但不能牺牲综合护理的可及性，特别是对于乳腺癌重建、基因检测和肿瘤生育力保存等服务。有针对性的干预措施，如患者导航（通过安排预约、转诊记录、保险授权和交通管理改善及时性）、优化转诊路径、协调多学科安排及同日协调乳腺和整形手术等，已显示出改善及时性的效果。系统性改进需要结构性投资，尤其是对资源较少的项目和高比例弱势患者服务的机构。
该研究存在局限性。NCDB仅包含CoC认证机构数据，可能不代表非认证中心；数据库仅提供诊断年份而非月份，无法模拟疫情波或进行中断时间序列分析；无法区分延迟是由于适当的综合护理还是治疗障碍；2023年数据仅含9895例（部分发布），可能影响该年估计精度；完整病例分析减少了样本量；BCSdx指标在机构层面评估，而研究在患者层面分析，因此全国性下降并不一定意味着个别机构未能达标。然而，延误的后果最终由患者承担。总之，从诊断到初始手术的时间在全国范围内持续上升，疫情后增幅更大。虽然大多数患者仍能在60天内手术，但比例已从88%降至74%。无保险患者、需跨机构协调者、接受重建者及黑人和西班牙裔患者面临显著更高的延迟风险。随着CoC认证机构将BCSdx作为认证要求，策略应聚焦于通过患者导航、简化转诊路径、协调多学科调度和对高危人群的针对性干预来减少可避免的延迟，同时保持综合乳腺癌护理的可及性。
