《British Dental Journal》：INDICATE [INtroducing DIabetes Checks in A denTal sEtting]: estimating prevalence of undiagnosed pre-diabetes/type 2 diabetes in primary dental care
编辑推荐：
摘要专业翻译
目的 非糖尿病性高血糖（NDH；糖尿病前期）与2型糖尿病（T2D）构成了日益增长的卫生与经济负担。口腔医疗专业人员可支持未确诊疾病的早期识别，尤其是对伴有牙周炎的患者。本研究估算了英国NHS牙科诊疗环境中未确诊NDH/T2D的患病率，并评估了两种
摘要专业翻译
目的 非糖尿病性高血糖（NDH；糖尿病前期）与2型糖尿病（T2D）构成了日益增长的卫生与经济负担。口腔医疗专业人员可支持未确诊疾病的早期识别，尤其是对伴有牙周炎的患者。本研究估算了英国NHS牙科诊疗环境中未确诊NDH/T2D的患病率，并评估了两种经验证的糖尿病风险预测工具在基层牙科医疗中的性能。
方法 本研究为横断面研究，在13家NHS牙科诊所开展。招募年龄≥40岁、既往无NDH/T2D诊断史的成年人。研究对象（n = 803）完成两份经验证的风险问卷，并无论风险评分高低均接受即时检测（POCT）HbA1c检测。HbA1c ≥42 mmol/mol（6.0%）者接受预防性建议并被建议咨询全科医生。
结果 61%的研究对象自我认定为女性，85%为英国白人；平均体质指数（BMI）为27.4 kg/m2。NDH患病率（HbA1c 42–47 mmol/mol）为10.0%，既往未确诊T2D（≥48 mmol/mol）为3.0%。以英国/美国糖尿病协会（ADA）诊断阈值为参考标准，两种风险工具均显示出良好的敏感性（>80%）但较低的特异性（<55%）。
结论 这项英国大型基层牙科医疗研究证实，NDH与未确诊T2D在牙科就诊者中较为常见。两种问卷均显示出可接受的敏感性，而即时检测HbA1c检测在两步牙科风险评估路径中提高了特异性。
论文解读
一、研究背景与问题
糖尿病已成为全球范围内日益严峻的公共卫生挑战。据国际糖尿病联盟（IDF）2021年数据，全球成人糖尿病患病率约为10.5%（5.366亿人），预计到2045年将升至12.2%（7.832亿人）。在英国，糖尿病每周直接导致530例心肌梗死和175例截肢，同时是 preventable 视力丧失的首要原因，也是2019年全球第9大死亡原因，直接导致150万人死亡。糖尿病相关医疗支出占NHS卫生总费用的15%以上，全球糖尿病相关卫生支出在2021年估计为9660亿美元，预计到2045年将达到10540亿美元。
2型糖尿病（T2D）在早期阶段通常无症状，常导致诊断延迟。证据表明，疾病实际发病早于临床诊断4至7年，且确诊时高达50%的患者可能已出现微血管和/或大血管病变的临床前或临床表现。非糖尿病性高血糖（NDH，即糖尿病前期）是T2D的高危状态，血糖升高但未达到T2D诊断阈值。NDH具有可逆性，早期识别并启动具有成本效益的预防项目（如英国糖尿病预防项目，DPP）可使患者延缓或预防T2D及其相关并发症的发生。
在此背景下，口腔医疗团队的角色日益受到重视。NHS推行的"让每一次接触都有价值"（MECC）行为改变策略鼓励在每次医疗接触中提供健康促进干预。口腔健康专业人员（OHPs）已在提供健康饮食、戒烟和安全饮酒建议方面发挥作用，这些均为口腔和全身非传染性疾病（NCDs）的重要危险因素。2022年，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）更新指南，将牙周炎列为糖尿病危险因素。NICE还建议OHPs使用经验证的风险评估工具识别有T2D风险或未知晓患有T2D的患者。2019年发布的NHS England（NHSE）委托标准（2024年更新）也强调了口腔医疗团队与医疗团队更紧密整合工作的必要性。
然而，如何在牙科环境中最佳实施这一策略尚不明确。现有多种经验证的糖尿病风险评估工具，但并非专为牙科环境设计，往往需要牙科团队通常无法获取的数据。欧洲牙周病学联合会（EFP）与WONCA Europe联合研讨会发布的指南建议，在可行情况下，OHPs应采用两步方案：根据经验证的问卷识别T2D高风险患者，进行即时检测HbA1c检测，若HbA1c值超过国家指南定义的阈值则转诊至家庭医生进行正式诊断。既往研究已确立在牙科环境中使用OHPs开展针对性风险检测的支持证据，并认为两步风险评估方法为最优方案。
二、研究目的与设计
基于上述背景，本研究旨在解决两个核心问题：第一，确定英国NHS牙科环境中未确诊NDH和T2D病例的比例；第二，初步评估两种经验证的糖尿病预测工具——牙科糖尿病风险评估评分（DDS）和莱斯特风险评估评分（LRA）——在基层牙科医疗环境中的性能。
三、关键技术方法
本研究为横断面研究设计，在13家NHS牙科诊所开展，历时12个月。研究对象为年龄40至80岁、无糖尿病自我报告诊断、过去12个月内未接受过NDH/T2D检测的成年就诊者。样本量计算基于患病率估计精度要求，目标样本量为828人（考虑40%缺失数据）。所有参与者无论风险评分高低均完成电子版风险问卷（包含LRA和DDS问题）并接受Siemens DCA Vantage即时检测设备的HbA1c检测，该设备此前已通过实验室参考标准验证。研究采用英国阈值（NDH：HbA1c ≥42 mmol/mol至<48 mmol/mol；T2D：≥48 mmol/mol）进行患者告知和转诊，同时按美国糖尿病协会（ADA）阈值（NDH：>38 mmol/mol至<48 mmol/mol）进行患病率比较分析。统计方法包括模型区分度（c-statistic/AUC）、校准度（校准图、c-slope、校准-in-the-large、观察/期望比）和临床效用（决策曲线）评估，遵循TRIPOD+AI报告指南。
四、研究结果
NDH与T2D患病率（目标1）：13家牙科诊所共招募809名参与者，排除8名年龄超出范围者。按英国诊断阈值，87%参与者血糖正常，10%患有NDH，3%患有T2D。按ADA阈值，65%患者血糖正常，32%处于NDH范围。
DDS与LRA问卷准确性及性能评估（目标2）：本队列在年龄和BMI方面与DDS和LRA模型的开发队列一致。按英国阈值（≥6.0%），LRA在阈值≥16时敏感性为75%、特异性为55.3%；DDS在阈值≥8时敏感性为72.9%、特异性为46.1%。在识别T2D（HbA1c ≥6.5%）方面，DDS在阈值≥8时敏感性为82.6%、特异性为44.5%，LRA在阈值≥16时敏感性为91.3%、特异性为52.8%。列联表分析显示，DDS将351名血糖正常者错误分类为高风险（假阳性），漏诊26名NDH/T2D患者（假阴性）；LRA将291名血糖正常者错误分类为高风险，漏诊24名NDH/T2D患者。完整模型的区分度分析中，DDS的AUC为0.68（95% CI：0.61–0.75），LRA为0.73（95% CI：0.67–0.78）。校准方面，DDS在20%预测风险以下校准良好，之后逐渐过度预测；LRA在整个风险范围内校准良好，20%以上略有过度预测。决策曲线分析显示，在5%概率阈值以上的两步NDH/T2D风险评估过程中，两种问卷均显示出净临床获益。
五、讨论与结论
本探索性研究证实，约13%的牙科就诊者HbA1c水平达到需要转诊或在国家DPP中进行干预的标准。两种问卷的性能与现有文献一致，均表现出良好的敏感性但有限的特异性。在两步牙科筛查路径中，即时检测可弥补问卷特异性不足的局限，因此优先考虑敏感性以尽量减少漏诊转诊可能更为可取。本研究的优势在于其大型、前瞻性、多种族设计，在真实世界NHS基层牙科环境中开展，增强了研究结果的普适性。
研究也揭示了实施中的挑战：数据缺失比例显著，尤其是探诊深度（PPD）数据缺失最多，这可能与NHS基层牙科团队不常规记录PPD有关，提示可考虑使用基础牙周检查（BPE）作为替代参数。此外，DDS在推荐阈值≥8时在识别T2D方面敏感性83%、特异性45%、阳性预测值5%、阴性预测值99%，由于该工具在德国人群中开发和验证，可能需要针对英国多种族人群调整阈值。研究局限性在于两种问卷均以即时检测为参考标准而非家庭医生正式确诊的T2D，这受限于医学与牙科之间缺乏正式转诊路径和数字基础设施不足。
本研究对未来护理路径的发展具有潜在意义：支持口腔医疗团队角色扩展和任务转移；与MECC议程保持一致，确保具有口腔和全身疾病共同危险因素的患者得到适当管理；响应整合护理委员会内更紧密协作的推动；以及改善临床结局——有充分证据表明，早期识别和适当的生活方式干预可显著降低糖尿病相关发病率并延长预期寿命。
结论：本探索性临床研究证明了牙科诊疗团队（DPTs）发展其角色、成为未来糖尿病管理不可或缺组成部分的潜力。鉴于牙周炎与糖尿病之间已充分确立的密切关系，以及当前指南倡导DPTs与医师之间加强协作，本研究展示了DPTs如何利用DDS/LRA（尤其与即时检测联合使用）识别新的NDH/T2D病例，提供简短干预，引导患者获取权威资源，并可能延缓或预防糖尿病的发生。
