心房颤动（AF）卒中患者的管理：事实、数据与当前挑战——聚焦临床AF、卒中后检测AF及亚临床AF的抗凝策略与新兴疗法

《Neurological Research and Practice》：Atrial fibrillation in stroke patients: facts, numbers and current challenges

　　

摘要专业翻译 心房颤动（AF）是缺血性卒中的主要可调控危险因素，20%-30%的卒中患者存在潜在AF。然而，AF的管理因临床情境不同而有显著差异。对于已知AF的缺血性卒中患者，直接口服抗凝药（DOACs）是二级预防的基石，其启动时机应根据梗死严重程度采用风险适应策略。对于无AF病史的患者，卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后进行延长心电监测可提高AF检出率。但这是否能转化为复发性卒中风险的降低仍不明确，相关随机对照试验（如Find-AF 2）正在进行中。通过植入式设备检出的亚临床AF（SCAF）与卒中风险增加相关，且该风险与心律失常负荷呈正比；近期试验（ARTESiA、NOAH-AFNET 6）提示，在该人群中抗凝治疗可能降低缺血性卒中风险，但代价是出血风险增加，因此需要个体化决策。在合并脑淀粉样血管病（CAA）或既往有脑出血（ICH）病史的患者中，由于血栓栓塞与出血风险相互竞争，抗凝决策尤为棘手。近期荟萃分析显示，ICH后重启DOACs可减少缺血事件，但会显著增加再出血风险，且净临床获益改善不明显。新的治疗方案，如左心耳封堵术、颈动脉滤器系统、XIa因子抑制剂或节律控制，必须通过充分效能的随机对照试验证明其能够优化这一复杂且不断增长的患者群体的治疗结局。本文总结了常见的神经内科与心内科跨学科问题，讨论了各患者群体中AF相关卒中预防的最新证据，强调了基于影像学信息的个体化、多学科决策的重要性。

论文主体内容专业总结

背景

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，被视为缺血性卒中的重要危险因素。高达20%-30%的缺血性卒中患者存在潜在AF。AF相关卒中通常更严重，死亡率与复发率更高，尤其在缺乏充分抗凝治疗的情况下。AF发病率随年龄增长而升高，常与高血压、糖尿病、心力衰竭等合并症共存，因此在老龄化社会中其重要性日益凸显。近年来研究强调早期识别卒中患者AF的重要性，因及时诊断可优化抗凝治疗并改善临床预后。亚临床AF（SCAF）是通过植入式设备在无症状患者中检出的新型实体。

已有AF的缺血性卒中患者的管理

高达32%的患者在卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）前已被诊断为AF。Framingham研究将AF确认为卒中的强独立危险因素，AF患者风险是非AF者的5倍。缺血性卒中风险受心律失常持续时间、合并心血管疾病及年龄影响，可通过CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc或CHA₂DS₂-VA评分进行分层。所有卒中或TIA患者均视为高风险，推荐口服抗凝治疗（OAC）。DOACs因其疗效确切、预测性好、监测需求少而作为首选，维生素K拮抗剂（VKA）仅用于机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄患者。关于OAC启动时机，ELAN和OPTIMAS试验表明，早期启动DOACs（轻度/中度卒中48小时内，重度卒中第6-7天，或所有卒中96小时内）安全且不劣于延迟启动，未显著增加出血并发症。除抗凝外，指南强调优化管理心血管危险因素及生活方式干预。对于接受充分抗凝仍发生突破性卒中的患者，目前证据不支持常规更换抗凝药物；左心耳封堵术（LAAO）正在多项试验中探索。新药方面，XIa因子抑制剂asundexian因效力不足被提前终止，而abelacimab在II期试验中显示出较rivaroxaban更低的出血率，正在进入III期测试。

无AF病史的缺血性卒中患者的管理

每年全球多达150万人可能在卒中或TIA后被新诊断为AF。延长心脏节律监测（包括植入式循环记录仪）相比常规监测能显著提高AF检出率。然而，尽管检出率提高，尚无随机试验证实延长监测能显著降低复发性卒中风险，现有研究均未达到统计学显著性。两项正在进行的试验（Find-AF 2和AF SPICE）旨在回答此问题。卒中后检出的AF（AFDAS）与卒中前已知AF在病理生理和风险特征上存在差异，前者通常合并较少血管危险因素且AF负荷较低，因此复发性卒中风险也相对较低。一旦确诊AFDAS，应遵循标准抗凝指南启动OAC。

卒中后检出SCAF的患者管理

SCAF定义为通过植入式设备（如起搏器、ICD或心脏监测器）或可穿戴设备检出的无症状AF。ASSERT试验发现，SCAF在植入设备患者中常见（3个月内10%，4年随访超过50%），且仅持续≥24小时的SCAF与卒中风险增加相关。ARTESiA和NOAH-AFNET 6两项试验评估了DOACs在SCAF患者中的疗效，结果显示阿哌沙班可降低卒中或系统性栓塞风险，但增加大出血；依度沙班未显示显著卒中获益且出血增加。荟萃分析确认了这种风险-获益权衡。在合并卒中/TIA史的SCAF患者亚组中，阿哌沙班的绝对获益更大（3.5年风险降低7%），但出血风险也更高。因此，当前共识建议对SCAF患者采取个体化管理，综合考虑CHA₂DS₂-VA评分、HAS-BLED评分、心律失常负荷及患者偏好，尤其在高血栓栓塞风险（如既往卒中/TIA或AF负荷>24小时）患者中可考虑抗凝。

不同AF患者群体的缺血性卒中风险

缺血性卒中风险由三个主要因素决定：（a）临床AF vs SCAF；（b）有无卒中/TIA史；（c）是否接受OAC。风险最低者为无卒中史且接受抗凝的SCAF患者，最高者为临床AF、有卒中史且未抗凝的患者。

神经科AF患者的挑战性治疗情境

脑淀粉样血管病（CAA）合并AF患者

CAA是一种年龄相关的脑血管疾病，表现为β-淀粉样蛋白沉积于脑小动脉和毛细血管，导致血管脆性增加，易发生脑叶出血。CAA和AF在老年人中常并存，形成复杂的临床困境。传统CHA₂DS₂-VA(Sc)和HAS-BLED评分未纳入CAA特异性神经影像标志物（如脑微出血、皮质表面铁沉积），因此会低估实际出血风险。一项回顾性研究提示，在无既往卒中史的CAA合并高风险AF患者中，使用阿哌沙班或利伐沙班可降低缺血性卒中和死亡风险，而不显著增加脑出血，但需谨慎解读。既往有ICH史、弥漫性皮质表面铁沉积或大量脑微出血的CAA患者出血风险极高。同时，CAA本身也增加微血管源性缺血性梗死风险。因此，此类患者的抗凝决策必须结合临床、影像及血栓栓塞风险综合判断。