《Trials》：ABCD-Trial: study protocol for a randomized, double-blind, placebo-controlled study in patients with Amyotrophic lateral sclerosis for the evaluation of efficacy and safety of B-Cell Depletion with rituximab (ABCD)
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背景：肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）的确切致病机制尚未完全阐明。一个可能的原因是神经元炎症。与其他神经退行性疾病相比，ALS中的神经炎症更为显著，推测其导致疾病进展和神经元死亡。ALS患者可存在神经元自身
背景：肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）的确切致病机制尚未完全阐明。一个可能的原因是神经元炎症。与其他神经退行性疾病相比，ALS中的神经炎症更为显著，推测其导致疾病进展和神经元死亡。ALS患者可存在神经元自身抗体，最值得注意的是脑脊液中存在产生抗体的细胞。靶向CD20的治疔性抗体利妥昔单抗（rituximab）可作用于这些产生抗体的B细胞。利妥昔单抗是神经病学中常用的药物。已有少数ALS患者接受过利妥昔单抗治疗，耐受性良好。因此，研究人员希望通过一项双盲、安慰剂对照试验评估利妥昔单抗治疗ALS患者的安全性和有效性。通过该试验，研究人员旨在减缓疾病进展并揭示ALS的致病机制。
方法：计划纳入52名年龄大于18岁、患有活动性散发性ALS且病程小于24个月、正在服用稳定剂量利妥昔单抗（50 mg BID）的男性和女性患者。需要任何形式辅助通气的患者或对研究药物利妥昔单抗已知不耐受的患者将被排除。研究药物利妥昔单抗或安慰剂应在52周内在4个不同时间点给药，随后进行79周的随访期，共4次访视。治疗疗效应在每次研究访视（安全性访视除外）中使用ALS功能量表ALSFRS-R-SE进行评估。安全性将通过定期实验室分析、不良事件（Adverse Event，AE）和严重不良事件（Serious Adverse Event，SAE）监测以及CD20+ B细胞动力学进行评估。主要终点是ALS功能评定量表修订版（ALSFRS-R-SE）从基线到第79周的变化。试验中心将设在柏林夏里特医学院/德国神经退行性疾病中心（DZNE）和波恩DZNE。
讨论：ALS是一种快速进展的神经退行性疾病，治疗选择有限。近期临床前体内研究表明，B细胞介导的自身免疫 contributes to 疾病进展。该试验将评估特异性耗竭CD20+ B细胞的利妥昔单抗能否减缓ALS进展，并为疾病机制提供见解。
试验注册：该试验于2023年7月3日在德国世界卫生组织认可的一级注册机构——德国临床试验注册库（Deutsches Register Klinische Studien，DRKS）注册，注册号为DRKS00030948。
论文解读
一、研究背景与问题提出
肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）是一种毁灭性的、快速进展的神经退行性疾病，目前缺乏有效的治疗手段。患者从症状出现后的预期寿命仅为2至5年。在德国，该病的发病率约为每10万居民3.1例。尽管患ALS的风险为1:400，但由于患者寿命较短导致患病率较低，该病被归类为“孤儿疾病”。
目前德国唯一可用的神经保护药物利鲁唑（riluzole）平均仅能延长生命2至3个月。尽管进行了大量研究努力，ALS仍然是一种致命疾病，存在显著的治疗需求。ALS的病理生理机制仍不完全清楚，但神经炎症长期以来被认为是促进疾病进展的基本机制。与其他神经退行性疾病相比，ALS中的炎症反应更为显著，进展更快，因此炎症可能促进疾病进展、加剧神经变性并导致疾病的典型扩散。
体液免疫系统为ALS中B细胞靶向治疗提供了最直接的理论依据。研究表明，IgG沉积定位于ALS受累的运动神经元、脊髓前角和锥体束，而对照组织中未见；将ALS来源的IgG被动转移至小鼠可诱导运动神经元变性，表明抗体具有致病性而非仅为反应性。此外，ALS患者血清中多种细胞内蛋白自身抗体水平升高且随疾病严重程度上升，抗TDP-43自身抗体持续高于对照组，并已鉴定出GABA-B受体等明确靶点。这些抗体介导的机制依赖于CD20+ B细胞，因此构成了本试验通过利妥昔单抗耗竭这些细胞所针对的治疗靶点。
既往ALS免疫抑制治疗尝试使用广谱免疫抑制剂如皮质类固醇和环磷酰胺均未显示临床获益。这些失败可能归因于缺乏靶点特异性以及全身免疫抑制带来的显著副作用。ALS中特异性自身抗体和B细胞群的鉴定为更具靶向性的免疫治疗提供了理论依据。
二、研究设计与方法
ABCD试验是一项多中心、IIa期、干预性、随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验，采用探索性假设框架。受试者将按1:1比例随机分配至活性药物（利妥昔单抗）组或安慰剂组，并按中心分层。试验将在德国两个学术神经中心开展：柏林夏里特医学院神经病学系/德国神经退行性疾病中心（DZNE）柏林和DZNE波恩。
研究计划招募52名患者，纳入标准包括：年龄≥18岁、散发性ALS病程≤24个月、症状未进展至需要任何形式的永久辅助通气、服用稳定剂量利鲁唑（50 mg BID）≥30天、慢肺活量（VC）≥预测正常值的75%。排除标准涵盖需要辅助通气、HIV感染、活动性严重感染、慢性活动性肝炎、结核病史、严重免疫系统损害、严重心力衰竭（NYHA IV级）、严重肾/心血管/血液系统疾病、中性粒细胞<1000/μl或血小板<75000/μl、妊娠或哺乳期等。
治疗组将接受总共4次1000 mg利妥昔单抗（使用生物类似药RIXATHON?，Hexal）静脉输注，溶于0.9%氯化钠溶液。安慰剂为0.9%无菌盐水溶液，以相同输液袋制备以维持盲态。所有参与者在每次输注前30分钟接受标准化预处理用药（1000 mg对乙酰氨基酚、100 mg甲泼尼龙和4 mg马来酸二甲茚定）。治疗期共53周，包括4次治疗访视（第1、3、27、53周），随后为77周随访期，包括3次随访访视（第79、105、130周），另有3次安全性访视（第14、40、66周）。
主要终点为ALSFRS-R-SE（ALS功能评定量表修订版自我评估版）从基线到第79周的变化。次要终点包括临床结局（运动症状进展、无气管切开生存期）、生理结局（BMI变化、慢肺活量）、实验室结局（血清和脑脊液感染标志物、B细胞计数、自身抗体谱变化）以及患者报告和认知结局（ECAS认知评估、生活质量问卷）。
样本量确定基于先导试验的方法学建议，重点关注方差估计的精度而非统计功效。采用标准差上置信限方法，估算40名可评估患者可提供足够精度用于规划后续确证性试验。考虑约20%的预期脱落率，计划纳入N=52名患者。
三、主要研究结果
试验设计结果：ABCD试验采用探索性假设框架，不进行确证性结论推断。研究主要目标是评估可行性和估计后续确证性试验所需的关健统计参数，特别是ALSFRS-R-SE估计目标的标准差和初步效应量。
随机化与盲法结果：随机化按中心分层，未对基线ALSFRS-R-SE斜率、起病部位或性别进行额外分层，因为总样本量较小（n=52）会导致各分层过稀疏。关键基线预后变量将在治疗组间进行描述性比较，任何严重不平衡的变量将作为协变量在主要终点敏感性分析中探索。研究采用双盲设计，所有研究者和试验团队成员在整个试验期间保持盲态，除非医疗状况需要揭盲（如疑似非预期严重不良反应）。
统计分析方法结果：主要估计目标采用治疗策略策略，使用探索性混合模型重复测量（MMRM）进行描述性表征。模型将包括治疗、中心和访视的固定效应以及时间的重复效应。所有基于模型的估计将仅作描述性解释和假设生成用途。敏感性分析将评估MMRM结果对缺失数据假设偏离的稳健性，包括MNAR/模式混合和临界点分析。
疗效信号定义结果：作为探索性先导试验，临床鼓励信号定义为——独立于统计学显著性——ALSFRS-R-SE下降速度描述性减缓，接近ALSFRS-R最小临床重要差异（MCID）范围（约2-4分或约20-25%减缓）、达到关键里程碑（丧失行走能力、启动无创通气）的时间延迟，或在确定时间间隔内的持续稳定。
安全性监测结果：不良事件和严重不良事件在整个试验期间进行监测。治疗期出现的不良事件定义为在随机化治疗首次暴露当天或之后发生、且不晚于CD20+细胞恢复正常的事件。CD20+ B细胞恢复正常定义为恢复到治疗前基线水平±20%。安全性将通过定期实验室分析、AE/SAE监测和CD20+ B细胞动力学评估。
四、讨论与结论
ALS是一种导致残疾和死亡的破坏性疾病，通常在诊断后2至4年内发生。利妥昔单抗是自身免疫介导的神经疾病中常用的药物，在这些疾病中已被证明有效且安全。研究人员预计ALS中具有可比的安全性特征，尽管这仍有待在目标人群中确认。利妥昔单抗的潜在副作用包括感染、细胞因子释放综合征（见于癌症患者）、肿瘤溶解综合征伴急性肾衰竭、间质性肺炎和严重输注反应。然而，许多这些副作用与骨髓瘤、淋巴瘤和白血病患者的治疗试验相关，这些患者通常合并症较多，与神经免疫队列和本研究患者截然不同。
本试验明确设计为机制知情、信号寻求的IIa期研究，而非确证性疗效试验。其目的是建立生物学合理性、评估B细胞耗竭是否产生预期的生物标志物调节（持续的CD20+ B细胞耗竭和自身抗体谱变化），并评估可行性，同时提供探索性临床读数。因此，该先导试验的临床估计仅作描述性解释和假设生成用途，不具备证明明确疾病修饰效应的功效。
研究人员承认ALS是一种临床异质性疾病。即使在病程小于24个月的散发性ALS中，疾病轨迹也因起病部位（延髓型与肢体型）、功能衰退速率和其他预后因素而有显著差异。这种异质性可能稀释小队列中的表观治疗效果并使其解释复杂化。因此，起病部位和基线进展速率在基线时记录，并在组间进行描述性比较和敏感性分析探索；它们也是未来确证性试验中探索性识别潜在应答者亚组的分层候选变量。
资格标准有意选择相对保留的早期ALS人群（病程≤24个月、慢肺活量≥75%预测值、无已确立的辅助通气需求），以最小化免疫抑制治疗期间的感染和呼吸风险。这一选择的后果是研究结果可能无法外推至晚期ALS或已需要通气支持的患者。
试验状态：方案版本号V9.0，日期2025年10月6日。ABCD试验于2024年6月开始招募，目标在2026年9月底前完成招募。
