《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Effects of surgery, radiotherapy or surveillance on the objective vestibular function, vestibular symptoms and quality of life in vestibular schwannoma patients
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**摘要**
**目的** 评估主动监测、放射治疗与手术对单侧前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma, VS）患者前庭功能、前庭症状及生活质量的影响。
**方法** 这项前瞻性纵向研究在一家三级转诊中心开展，研究人员对患者进行治疗前后冷热
**摘要**
**目的** 评估主动监测、放射治疗与手术对单侧前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma, VS）患者前庭功能、前庭症状及生活质量的影响。
**方法** 这项前瞻性纵向研究在一家三级转诊中心开展，研究人员对患者进行治疗前后冷热试验（caloric test）与视频头脉冲试验（video head impulse test, vHIT），并完成眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory, DHI）及宾夕法尼亚听神经瘤生活质量量表（Penn Acoustic Neuroma Quality of Life, PANQOL）问卷评估。随访时间因治疗方案而异：主动监测组于监测开始后6、12及24个月随访；放射治疗组于治疗后6周、6个月及12个月随访；手术组于术后1、3及12个月随访。研究人员采用重复测量方差分析（repeated-measures ANOVA）分析纵向变化。
**结果** 与基线相比，主动监测组（57%）与手术组（93%）冷热试验异常比例保持稳定，而放射治疗组在干预后12个月时异常比例显著升高（由77%升至92%；p= 0.02）。所有手术患者在术后1个月均出现vHIT增益异常，而主动监测组（33%）与放射治疗组（85%）的异常比例随时间逐渐增加。前庭症状在主动监测期间保持稳定，放射治疗后加重，手术干预后减轻。术后12个月时，三组间DHI与PANQOL评分差异不再具有统计学意义或临床意义。
**结论** 主动监测与最稳定的客观及主观前庭功能相关。手术导致即刻前庭功能恶化，而放射治疗对中长期前庭功能产生延迟性的类似影响。尽管基线存在差异，但在治疗或开始监测12个月后，三组患者的前庭症状与生活质量无显著差异。
**证据等级** II级。
**论文解读：手术、放射治疗与主动监测对前庭神经鞘瘤患者前庭功能的影响**
**一、研究背景与问题**
前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma, VS）是起源于第八颅神经前庭神经上支和/或下支施万细胞的良性、缓慢生长肿瘤，年发病率约为每10万人3至5.2例，是桥小脑角区最常见肿瘤。VS可引起进行性感觉神经性听力下降、耳鸣及前庭症状（如站立不稳和/或眩晕），这些感觉缺陷可显著损害患者日常活动能力、 mobility 及生活质量。目前单侧VS的治疗策略主要有三种：主动监测、放射治疗或显微手术切除。主动监测通常适用于体积小、稳定且症状轻微的患者，虽避免了侵入性干预的风险，但即使未经治疗，肿瘤稳定患者的听觉前庭功能及症状仍可能随时间推移而恶化。放射治疗适用于中小型进展性肿瘤或存在手术禁忌的患者，旨在抑制肿瘤生长的同时尽量减少耳蜗及迷路毒性。显微手术切除则多用于较大肿瘤或伴有明显神经功能缺损的患者，但无论采用何种手术技术，由于前庭神经作为肿瘤起源结构均需一并切除，术后前庭病变不可避免。既往研究显示前庭症状对VS患者生活质量有显著影响，但缺乏前瞻性研究系统评估上述三种治疗策略对客观前庭功能及相关前庭症状的影响。本研究正是基于这一空白，对接受放射治疗或手术治疗的患者在治疗前后、以及接受主动监测的患者在诊断后纵向随访期间，综合评估客观前庭功能、前庭症状及生活质量，涵盖全部三种主要管理策略。
**二、研究设计与方法概要**
该研究为前瞻性纵向研究，纳入2021至2024年间就诊于一家三级学术颅底转诊中心的43例单侧VS患者（年龄≥18岁），排除标准包括NF2相关或其他类型神经鞘瘤病、其他神经耳科疾病、可能干扰前庭评估的严重合并疾病或残疾、以及既往接受过影响前庭功能的治疗。研究已获得当地医学伦理委员会批准（批准号NL74697.058.20）。患者由多学科团队依据肿瘤及患者相关因素分配至主动监测、放射治疗或手术组。随访时间根据治疗方式不同而异：主动监测组于就诊后6、12、24个月随访；放疗组于放疗后6周、6个月、12个月随访；手术组于术后1、3、12个月随访。主要技术方法包括：冷热试验（caloric test）评估单侧减弱（unilateral weakness，异常阈值≥22%）、方向优势（≥25%）及双耳冷热最大峰值慢相速度（slow phase velocity, SPV）总和（<15°/s视为异常）；视频头脉冲试验（vHIT）评估水平半规管增益（正常阈值≥0.8）；以及眩晕障碍量表（Dizziness Handicap Inventory, DHI）和宾夕法尼亚听神经瘤生活质量量表（Penn Acoustic Neuroma Quality of Life, PANQOL）。此外采用最小临床重要差异（Minimally Clinically Important Difference, MCID）判断评分变化是否具有临床意义，DHI的MCID为11分，PANQOL为12.5分。统计分析采用重复测量方差分析、事后Bonferroni校正及Spearman相关性分析。
**三、研究结果**
**1. 客观前庭结局**
基线时多数患者已存在冷热试验异常：主动监测组57%、放疗组77%、手术组93%。12个月后，主动监测组和手术组冷热试验异常比例保持稳定（分别为57%和93%），放疗组显著升高至92%（p= 0.02）。vHIT方面，基线时总体40%患者异常，其中主动监测组13%、放疗组46%、手术组60%，手术组与主动监测组间差异显著（p= 0.03），手术组与放疗组（p= 0.7）、放疗组与主动监测组（p= 0.13）间差异不显著。12个月后各组vHIT异常比例均升高：主动监测组33%、放疗组85%、手术组100%。主动监测组和放疗组vHIT异常患者比例随时间逐渐增加，而手术组术后即刻异常比例升高且此后保持稳定。
**2. 主观前庭结局（症状）**
基线时放疗组DHI评分最低（平均16分），主动监测组次之（平均20分），手术组最高（平均30分），放疗组与手术组间差异超过MCID（11分），提示治疗前手术组患者前庭症状明显更重。12个月时，放疗组平均DHI升至19分，主动监测组维持在21分，手术组改善至27分，组间差异无统计学意义（p= 0.7）亦无临床意义。按MCID评估个体变化，19%患者症状出现临床相关恶化（放疗组5/13，38%；手术组2/15，13%；主动监测组1/15，7%），16%患者出现临床相关改善（手术组4/15，27%；主动监测组2/15，13%；放疗组1/13，8%），但组间差异均未达统计学显著。年龄（p=0.08）和肿瘤大小（p=0.8）对DHI无显著影响，但性别对前庭症状程度有显著影响——女性DHI评分显著高于男性（p=0.03），且在主动监测组和手术组中该差异超过MCID。
**3. 治疗方式与生活质量**
基线时手术组PANQOL评分较低（64分），主动监测组（73分）与放疗组（74分）相近，但组间差异无统计学意义及临床意义。12个月时各组差异进一步缩小：放疗组PANQOL为70分，主动监测组72分，手术组65分。肿瘤大小、性别和年龄对生活质量均无统计学显著或临床相关影响。
**4. 客观与主观前庭结果的相关性**
冷热试验与DHI、vHIT与DHI之间在各治疗组及各时间点的相关性均较差，仅术后3个月时冷热试验结果与DHI评分呈显著相关（r=0.5, p=0.006）。
**四、讨论与结论总结**
讨论部分指出：本研究与既往研究一致，大多数VS患者在治疗前已存在客观前庭功能丧失。主动监测组客观前庭功能最为稳定，7%患者症状恶化、13%改善。手术组术前客观及主观前庭功能已最差，术后客观前庭功能立即恶化，但仅13%（2例）患者报告症状临床相关加重，术后12个月时27%患者主观前庭功能明显改善。放疗组客观前庭功能呈渐进性下降，术后1年时已显著恶化并与手术组相当，38%患者出现症状临床相关加重——提示放疗远期对前庭功能的损害程度不亚于手术。12个月时三组间前庭症状及生活质量差异不再具有统计学显著性或临床相关性，可能与中枢代偿机制或对慢性前庭缺损的适应有关。性别对前庭症状的影响在主动监测组和手术组中具有统计学显著性和临床相关性，女性眩晕相关症状多于男性，符合既往报道，可能与激素因素及两性应对机制差异有关。客观前庭测试（冷热试验及vHIT）与主观前庭结局（DHI、PANQOL）相关性差，表明现有客观测试难以预测或衡量VS治疗对患者自报前庭功能及生活质量的影响，仅术后急性期因前庭功能急性丧失更易伴随症状而出现显著相关。研究局限性包括：样本量相对有限，可能存在由于临床选择标准导致的纳入偏倚（手术组肿瘤最大、放疗组中等、主动监测组最小），以及12个月随访期对放疗远期不良反应和中枢代偿的完整评估可能不足。
研究结论：在客观前庭功能方面，主动监测与VS患者最稳定的结局相关；手术对客观前庭功能具有固有且即时的损害作用；放疗的影响与手术相当，但前庭功能丧失发生在随访后期。在主观前庭结果方面，基线时手术组前庭症状最重、放疗组最轻；但治疗或开始监测12个月后，接受手术、放疗或主动监测的VS患者在前庭症状及生活质量方面的差异不再具有统计学显著性或临床相关性。研究结果提示，前庭功能影响不宜作为选择治疗策略的主要依据，临床应用这些发现可帮助更准确地告知患者各治疗方案的预期结局，从而改善患者预期管理及治疗后应对。
