《Journal of Gastroenterology》：Risk factors for non-closure of diverting loop ileostomy after rectal cancer surgery: a multicenter prospective study conducted by the Clinical Study Group of Osaka University, Colorectal Group
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背景：转流性袢式回肠造口（diverting loop ileostomy）常用于减轻直肠癌术后吻合口漏（anastomotic leakage）的后果。然而，部分患者未行造口闭合，导致永久性造口，可能损害生活质量。本研究利用多中心前瞻性数据评估闭合率、未闭合
背景：转流性袢式回肠造口（diverting loop ileostomy）常用于减轻直肠癌术后吻合口漏（anastomotic leakage）的后果。然而，部分患者未行造口闭合，导致永久性造口，可能损害生活质量。本研究利用多中心前瞻性数据评估闭合率、未闭合原因及相关术前因素。方法：本研究为24家机构开展的多中心前瞻性研究的亚分析。纳入2015年7月至2021年4月期间接受腹腔镜或机器人低位前切除术或括约肌间切除术并计划行转流性袢式回肠造口的直肠腺癌患者。1年内未闭合的造口归类为未闭合。采用单变量分析比较造口闭合组与未闭合组的术前特征。结果：320例患者中，298例（93.1%）行造口闭合，22例（6.9%）未闭合。未闭合原因包括术后并发症（n = 9）、癌症复发（n = 6）、患者意愿（n = 5）和死亡（n = 2）。在单变量比较中，未闭合组较闭合组更常见美国麻醉医师学会体能状态分级（ASA-PS，American Society of Anesthesiologists Physical Status）≥2（86.4% vs. 63.8%，P = 0.036）、III–IV期疾病（68.2% vs. 38.9%，P = 0.012）和血清白蛋白<3.5 g/dL（31.8% vs. 7.4%，P = 0.002）。结论：尽管大多数转流性袢式回肠造口成功闭合，但6.9%未逆转。未闭合组较闭合组更常见ASA-PS≥2、晚期临床分期和低血清白蛋白水平。这些发现可能有助于术前咨询。试验注册：UMIN000038150。
论文主体解读：2022年全球约73万新发直肠癌和约34万死亡。治疗虽进展，手术仍是多模式治疗核心。吻合口漏（anastomotic leakage，吻合口完整性破坏导致肠内容物外漏）发生率约10%，与术后肠功能障碍、住院延长、医疗费用增加、局部复发和长期结局较差相关。因此低位前切除和括约肌间切除中广泛采用转流性袢式回肠造口（diverting loop ileostomy，临时性保护性造口，转流粪便以减轻吻合口漏后果），既往研究显示其可减少吻合口漏相关严重并发症。该造口通常为临时性，一定间隔后关闭；但老年、合并症等虚弱患者可能因术后并发症、癌症复发或一般状况下降而未闭合，最终形成永久造口。造口本身可致肠梗阻、脱垂、皮肤疾病，并损害生活质量（QOL，quality of life，患者对生理、心理和社会功能的整体感受）。既往研究多探讨适应证、技术和造口相关并发症，系统评估闭合率、未闭合原因及相关因素者有限且多为回顾性。为此，研究人员利用既往多中心前瞻性研究数据，聚焦转流性袢式回肠造口，明确直肠癌术后闭合率、未闭合原因及造口创建后1年内未闭合的潜在术前因素；因结肠造口的适应证、预期持续时间、闭合程序和患者背景可能不同，故未纳入。研究结论为多数造口成功闭合，但6.9%未闭合；ASA-PS≥2、晚期临床分期和低血清白蛋白与未闭合相关，可能有助于术前咨询。
主要关键技术方法（不超过250字）：本研究为CSGO-CG在24家机构开展的多中心前瞻性研究的亚分析，队列来源为2015年7月30日至2021年4月招募的直肠腺癌患者。纳入行腹腔镜或机器人低位前切除或括约肌间切除并计划转流性袢式回肠造口、ECOG PS（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，体能状态）0–1、主要器官功能保留且无肠切除或小肠梗阻史者，排除造口闭合信息缺失者，最终320例。造口创建按原研究技术规范执行；闭合多计划于造口创建后约3个月，无严格统一规则，随访限1年。采用Fisher精确检验或Mann–Whitney U检验进行单变量比较；因未闭合事件仅22例，未行多变量分析；另排除IV期患者进行敏感性分析。
研究结果：（1）研究人群：通过原始研究筛选流程和描述性分析，451例前瞻性入组，排除127例后324例符合原研究；再排除4例造口闭合数据缺失，最终320例。298例（93.1%）闭合，22例（6.9%）未闭合。未闭合原因为术后并发症9例（吻合口狭窄5、吻合口漏2、非闭塞性肠系膜缺血1、心力衰竭伴肾衰竭1）、癌症复发6例、患者意愿5例、其他原因死亡2例。闭合随访中位162天（IQR，interquartile range，四分位距，113–238天）；闭合组从创建至闭合中位157天（IQR 112–226天）。Kaplan–Meier法估计1年闭合概率95.6%；竞争风险分析以闭合前死亡为竞争事件，1年累积闭合发生率92.8%。（2）术前特征：通过单变量比较，非闭合组ASA-PS≥2比例显著高于闭合组（86.4% [19/22] vs. 63.8% [190/298]，P = 0.036）；血清白蛋白中位[IQR]显著较低（3.7 [3.3–4.4] g/dL vs. 4.1 [3.8–4.3] g/dL，P = 0.023），摘要报告白蛋白<3.5 g/dL比例更高（31.8% vs. 7.4%，P = 0.002）。cT3-4、临床淋巴结阳性、III–IV期比例均显著更高（81.8% vs. 59.1% [P = 0.041]，63.6% vs. 38.3% [P = 0.024]，68.2% vs. 38.9% [P = 0.012]）。以ASA-PS 1–2与3分组的额外分析中，ASA-PS 3比例非闭合组较高（18.2% vs. 7.7%），但差异无统计学意义（P = 0.102）。（3）手术及肿瘤相关因素：通过单变量比较手术、病理和术后特征，腹腔镜与机器人比例总体相似；括约肌间切除比例闭合组较高（14.1% [42/298] vs. 4.6% [1/22]），但无统计学意义（P = 0.332）。非闭合组中位手术时间更长（442 [348–613] min vs. 371 [289–486] min，P = 0.037），中位术后住院更长（25 [17–66]天 vs. 16 [13–21]天，P < 0.001）；术后并发症发生率较高（27.3% vs. 12.8%），但无统计学意义（P = 0.099）。病理因素中，pT3-4、pN阳性、病理III–IV期比例均显著更高（86.4% vs. 51.7% [P = 0.002]，68.2% vs. 33.2% [P = 0.002]，72.7% vs. 33.9% [P < 0.001]）。（4）排除IV期患者的敏感性分析：排除11例IV期后，309例中289例闭合、20例未闭合；单变量比较总体模式与全队列相似。
讨论总结：多数转流性袢式回肠造口闭合，但一定比例未闭合，主要原因为术后并发症、癌症复发、患者意愿和死亡。单变量比较中，未闭合组更常见晚期临床分期、ASA-PS≥2和较低血清白蛋白；因比较未校正，应解释为描述性关联而非独立危险因素。与既往多为回顾性研究不同，本研究用前瞻性多中心数据系统评估闭合状态和原因。1年时间点有临床相关性：通常允许完成约6个月标准术后辅助化疗及后续恢复；超过1年延迟闭合则超过临床预期。He et al.的meta分析纳入13项研究3026例，报告未闭合率16%，高于本研究的6.9%，但均为回顾性，患者背景、闭合标准和随访系统不一致。本研究前瞻性纳入ECOG PS较好、主要器官功能保留并排除严重合并症的选择人群；常规实践中预计难以后续闭合者可能采用结肠造口或Hartmann手术等替代，因此结果适用于预期后续闭合的临时转流性袢式回肠造口患者，关注意外未闭合的术前因素。回肠造口较结肠造口更易脱水和造口周围皮炎，对最终需永久造口者生活质量影响较大；结肠造口更适合预计长期转流或永久造口者。因此早期识别高风险患者对术前咨询和手术计划重要。He et al.的meta分析识别高龄、男性、ASA-PS≥3、合并症和远处转移为未闭合危险因素，但应谨慎解释。本研究晚期临床分期与肿瘤负荷包括远处转移概念重叠；ASA-PS≥2和白蛋白<3.5 g/dL可能与高龄、ASA-PS≥3、合并症概念重叠，提示一般或营养状况差者较少闭合，可能因直肠切除后恢复延迟，维持良好一般状况对成功闭合重要。排除IV期后结果总体一致。营养评估仅用血清白蛋白，未能评估预后营养指数（OPNI，Onodera Prognostic Nutritional Index）和控制营养状态评分（CONUT，Controlling Nutritional Status score）。局限性包括：闭合标准和时机由各机构及术者判断，机构间差异可能影响关联，社会背景、居住环境和心理因素未充分评估；仅纳入符合预定资格标准者，低未闭合率可能不能推广至未经选择人群；未闭合患者少，未做多变量分析，比较未校正，潜在混杂不能控制，需更大型前瞻性验证；术后辅助化疗和并发症等术后因素可能影响闭合时机或可行性，但本研究主要关注造口创建前可评估的术前因素。研究结论翻译：总之，尽管直肠癌术后创建的多数转流性袢式回肠造口成功闭合，但6.9%仍未闭合。晚期临床分期、低血清白蛋白水平和ASA-PS≥2可能与造口未闭合相关。
