《Pediatric Surgery International》：Nationwide outcomes of biliary atresia after Kasai portoenterostomy in Taiwan: the impact of postoperative cholangitis and corticosteroid use
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目的：提供台湾胆道闭锁（biliary atresia, BA）患者的最新全国性结局数据，重点关注术后胆管炎、肝移植（liver transplantation, LT）、糖皮质激素使用及肾脏结局。
方法：研究人员从台湾全民健康保险研究数据库（T
摘要专业翻译
目的：提供台湾胆道闭锁（biliary atresia, BA）患者的最新全国性结局数据，重点关注术后胆管炎、肝移植（liver transplantation, LT）、糖皮质激素使用及肾脏结局。
方法：研究人员从台湾全民健康保险研究数据库（Taiwan National Health Insurance Research Database, NHIRD，2008–2019年）中识别接受Kasai肝门空肠吻合术（Kasai portoenterostomy）的BA婴儿。研究人员评估了术后结局，并采用探索性逻辑回归分析（logistic regression analysis）分析胆管炎发作与LT之间的关联。糖皮质激素暴露按持续时间分类，急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）作为次要结局进行评估。
结果：本研究共纳入334例婴儿。急性胆管炎发生率为76.3%，其中24.9%的患者住院次数≥5次。胆管炎发作次数越多，LT的可能性越高（比值比[odds ratio, OR]：1.08，95%置信区间[confidence interval, CI]：1.00–1.16，p=0.044）。约30.8%的患者发展为胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis），33.8%接受了LT。96%的患者使用了糖皮质激素，治疗持续时间越长，并发症发生率越高。约1.8%的患者发生AKI，无进展至终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的病例。
结论：术后胆管炎仍是BA婴儿中与LT相关的重要临床因素。糖皮质激素治疗持续时间可能反映潜在疾病严重程度而非治疗获益。肾脏并发症并不常见。优化术后管理——尤其是及时处理胆管炎——对改善结局至关重要。
论文解读文章
一、研究背景与目的
胆道闭锁（biliary atresia, BA）是一种进行性闭塞性胆管病，可导致胆汁性肝硬化。若不治疗，患儿可在出生后2年内死亡。BA可孤立发生，也可伴随先天性异常，约10–20%的受累婴儿涉及心脏和胃肠系统异常。该病仍是儿童肝移植（liver transplantation, LT）的首要指征，其结局高度依赖早期诊断和及时的Kasai肝门空肠吻合术（Kasai portoenterostomy）。BA的全球发病率介于每5,000至19,000例活产婴儿中1例之间，亚洲人群的发病率持续高于西方人群。
2004年，台湾实施了全国性大便颜色卡筛查项目，以促进苍白便婴儿的早期识别。该项目显著改善了转诊流程并促进了更早的手术干预。早期全国性数据显示该筛查对BA检测具有高灵敏度，并提高了及时Kasai手术的比例。基于台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD）1997–2011年的人群研究进一步证实，该筛查策略实施后，诊断年龄和Kasai手术年龄呈下降趋势。尽管取得了这些进展，台湾BA的发病率仍相对较高，约为每10,000例活产婴儿1.5–1.6例。在出生率下降的背景下，优化临床结局和了解受累婴儿的相关合并症已成为日益重要的公共卫生优先事项。
尽管早期检测有所改善，术后并发症仍是长期结局的主要决定因素。急性胆管炎是Kasai术后最常见的并发症之一，一直与疾病进展和LT需求相关。台湾早期长期队列研究显示，胆管炎发生频率和胆汁引流充分性是Kasai术后自体肝存活的关键决定因素。多种术后药物治疗策略，包括预防性抗生素、熊去氧胆酸、营养支持和糖皮质激素，被广泛用于改善胆汁引流。然而，现有证据仍然有限且不一致。糖皮质激素通过抗炎和免疫调节作用增强胆汁流动，但其临床获益仍存在争议，实践模式差异显著。
此外，肾脏并发症日益被认为是影响预后的重要因素。急性肾损伤（AKI）与儿科手术人群和危重症患者的较差结局相关。接受Kasai手术的婴儿可能因肾功能未成熟和围手术期因素而特别易感。一项单中心回顾性研究报告，Kasai术后AKI与更长的重症监护室住院时间和增加的术后发病率相关。然而，BA肾脏结局的全国性数据仍然有限。
因此，本研究旨在利用近期NHIRD数据提供台湾BA的最新全国性结局，重点关注术后胆管炎及其与LT的关联、糖皮质激素使用模式和Kasai术后肾脏结局。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性人群研究，数据来源于2008年1月至2019年12月期间的台湾NHIRD。研究人员使用ICD-9-CM代码751.61识别BA婴儿，纳入接受Kasai肝门空肠吻合术（ICD-9手术代码51.37）的患者。排除未先行Kasai手术而直接接受原发性LT（ICD-9手术代码50.5）的患者。主要结局包括术后急性胆管炎（ICD-9-CM代码576.1）、胆汁性肝硬化（ICD-9-CM代码571.6）、门静脉高压（ICD-9-CM代码572.3）和LT。次要结局包括AKI（ICD-9-CM代码584.x）和慢性肾脏病（ICD-9-CM代码585）。糖皮质激素暴露通过泼尼松龙（ATC代码H02AB06）和甲泼尼龙（ATC代码H02AB04）处方识别。统计分析使用SAS软件（版本9.3）进行，p<0.05被认为具有统计学显著性。
三、研究结果
患者人口学特征
研究期间共识别355例BA患者，其中21例（5.9%）接受原发性LT而未先行Kasai手术。排除后，334例接受Kasai手术的婴儿纳入最终分析。女性占55.4%。研究期间BA年发病率介于每10,000例活产婴儿0.86至1.86例之间，随时间保持相对稳定，后期略有下降。Kasai手术平均年龄为49.5±49.7天（范围0–613天），LT平均年龄为1.39±1.53岁（范围0.18–7.1岁）。68例（20.4%）患者存在先天性异常，包括先天性心脏病（17.1%）、内脏反位（0.9%）、十二指肠闭锁（1.2%）和肠旋转不良（1.2%）。随访期间，255例（76.3%）患者至少经历一次急性胆管炎发作，103例（30.8%）发展为胆汁性肝硬化，67例（20.1%）出现门静脉高压，113例（33.8%）接受LT。术后AKI罕见（n=6，1.8%），随访期间未发现进展至终末期肾病的病例。
Kasai手术年龄与结局
排除索引日期前已有结局诊断记录的患者后，329例患者纳入分析。按Kasai手术时间分层的年龄组之间，术后结局分布无显著差异。≤40天手术组115例、41–60天组70例、>60天组70例发生急性胆管炎（p=0.141）。三组在胆汁性肝硬化、门静脉高压发生率和LT率方面均无显著差异。在发生急性胆管炎的患者中，101例（39.6%）随后接受LT。探索性逻辑回归分析显示，胆管炎发作次数越多，LT可能性越高（OR，1.08；95% CI 1.00–1.16，p=0.044）。
糖皮质激素使用与结局
术后糖皮质激素处方率达96%。排除结局先于糖皮质激素启动记录的患者及索引住院期间未使用糖皮质激素的患者后，285例患者纳入糖皮质激素持续时间分析。平均使用持续时间为131±248天，术后停药平均时间为2.2±2.6年。其中221例（77.5%）发生急性胆管炎，55例（24.9%）住院次数超过5次。大多数发作（85.9%）发生在术后第一年内。按糖皮质激素暴露持续时间（≤90、91–180和>180天）分组后，使用时间更长的患者更频繁地发生急性胆管炎、胆汁性肝硬化和LT，各组间趋势显著。然而，这些发现可能反映更大的疾病严重程度或持续性胆汁淤积，而非糖皮质激素治疗的直接不良效应。
四、讨论与结论
本当代队列中，急性胆管炎发生于76.3%的Kasai术后患者，胆管炎发作次数越多与LT可能性越高相关。按Kasai手术时间分层的年龄组之间未观察到术后结局的统计学显著差异。台湾全国性大便颜色卡筛查项目已降低诊断年龄并促进更早的手术干预，这一获益在本研究中得以持续体现。
术后并发症仍然常见并持续影响长期结局。急性胆管炎高度普遍且与后续LT相关，但应视为观察性关联而非独立或因果关系。大多数发作发生在术后第一年内，与既往报告一致。反复发作可能加速纤维化并促进进行性肝损伤和胆汁性肝硬化，最终导致LT。与早期研究相比，本研究未观察到按Kasai手术时间分层的年龄组之间在术后并发症或LT方面的显著差异，这可能与统计功效不足、围手术期护理改善、更密切的术后监测以及LT（包括活体供肝移植）可及性增加有关。
糖皮质激素治疗在本队列中几乎普遍使用，反映了Kasai术后的当前临床实践。尽管糖皮质激素被认为通过抗炎和免疫调节作用增强胆汁流动，但其治疗获益的临床证据仍不一致。START随机临床试验未显示胆汁引流或无移植存活率的显著改善，但观察到不良事件发生率增加。本研究中，接受更长疗程糖皮质激素的患者更可能发生胆管炎、胆汁性肝硬化和LT，但治疗持续时间由临床实践而非随机分配决定，极易受适应证混杂和时间依赖性偏倚影响。治疗持续时间可能反映疾病严重程度而非治疗获益。
肾脏并发症在本队列中罕见，仅1.8%的患者出现术后AKI，无进展至终末期肾病病例。与既往报告高达22%的AKI发生率相比，本研究发生率显著较低，可能反映研究设计、患者选择和病例识别方面的差异。ICD编码识别AKI的灵敏度有限，可能导致行政数据库研究中的低估。
研究结论：尽管台湾全国性筛查持续带来获益，术后胆管炎仍是BA婴儿中与LT相关的重要临床因素。糖皮质激素使用几乎普遍，但治疗持续时间可能反映潜在疾病严重程度而非治疗获益。肾脏并发症罕见。这些发现强调优化术后管理——尤其是预防和及时处理胆管炎——的重要性，同时需进一步验证糖皮质激素治疗在改善长期结局中的作用。从外科角度看，早期诊断和积极管理术后胆管炎可能是改善无移植存活率的关键可调控因素。
