《Pediatric Surgery International》：Effectiveness of prenatal predictors for congenital diaphragmatic hernia on survival to discharge and extracorporeal membrane oxygenation requirement: a retrospective cohort study
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目的：先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）与高死亡率和高发病率相关。产前咨询使父母能够为产后结局做好准备，并依赖于有效的预后工具。超声（ultrasound，USS）预测指标包括观察值/预期肺头比（observe
目的：先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）与高死亡率和高发病率相关。产前咨询使父母能够为产后结局做好准备，并依赖于有效的预后工具。超声（ultrasound，USS）预测指标包括观察值/预期肺头比（observed/expected lung head ratio，o/e LHR）和肝脏位置，这些指标可独立使用或结合成严重程度分级。本研究旨在评估伯明翰妇女儿童医院（Birmingham Women's and Children's Hospital，BWC）产前诊断CDH病例中，USS预测指标及严重程度分级与存活出院（survival to discharge，StD）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）需求之间的关联。
方法：回顾性收集2013年12月1日至2023年12月1日期间BWC的CDH患者数据。研究纳入标准要求在孕22至32周之间测量o/e LHR。采用Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验评估组间差异。进行Logistic回归以确定预后能力，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。
结果：共识别出91例符合条件的患者，其中包括82例左侧CDH和9例右侧CDH。总体而言，55%的患者存活出院，13%需要ECMO。在左侧CDH队列中，57%的婴儿存活出院，15%需要ECMO。O/e LHR、肝脏位置以及包含o/e LHR和肝脏位置的联合预测模型均能良好地预测存活出院（AUC分别为0.769、0.703和0.823）。O/e LHR、肝脏位置及联合预测模型不能预测ECMO需求。在右侧CDH患者中，33%存活出院，O/e LHR和肝脏位置不能预测存活出院。
结论：O/e LHR、肝脏位置及其组合预测指标可预测产前诊断左侧CDH患者的存活出院，其中联合模型最具预测性，尤其在孤立性左侧CDH亚组中。需要对ECMO需求的有效预测指标以及右侧和复杂性左侧CDH进行进一步分析。
先天性膈疝产前超声预测指标的临床效能评估——一项基于英国三级中心的回顾性队列研究解读
一、研究背景与意义
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一种罕见的严重先天性畸形，全球活产儿发病率为2-3/万。该疾病因膈肌后外侧缺损导致腹腔脏器疝入胸腔，进而引发肺发育不全和出生后的呼吸功能不全及持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension，PPHN），围产期死亡率高达50%。产前超声筛查使得约三分之二的CDH病例能在孕中期被检出，因此，建立可靠的产前预后评估体系对于指导产前咨询、妊娠决策（如是否继续妊娠或终止妊娠）、产前干预方案制定以及产后治疗规划至关重要。
目前，产前超声（USS）预测指标主要包括观察值/预期肺头比（observed/expected lung head ratio，o/e LHR）和肝脏位置。尽管已有证据支持将这些指标单独或联合用于严重程度分级以预测生存率，但其在不同侧别（左侧vs右侧）、不同类型（孤立性vs复杂性）CDH中的预测效能尚存争议，尤其对于体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）需求的预测能力缺乏充分验证。此外，现有指南多基于大型国际数据库，而区域性中心的数据对于本地化产前咨询同样具有重要参考价值。因此，本研究依托英国伯明翰妇女儿童医院（Birmingham Women's and Children's Hospital，BWC）这一区域性CDH诊疗中心，旨在系统评估o/e LHR、肝脏位置及其联合严重程度分级对存活出院（survival to discharge，StD）和ECMO需求的预测效能，填补了针对复杂及右侧CDH亚组预测研究的空白。
二、研究方法概述
本研究为回顾性队列研究，纳入2013年12月1日至2023年12月1日期间于BWC接受围产期护理的产前诊断CDH新生儿。样本来源于BWC这一集三级胎儿医学中心、新生儿重症监护室（NICU）及儿科重症监护外科于一体的区域性中心。关键技术方法包括：（1）超声图像评估：由母胎医学专家使用Voluson E8或E10超声仪在孕22-32周获取四腔心切面测量LHR，并通过标准公式转换为o/e LHR；肝脏位置定义为“肝上”（任何体积肝脏位于胸腔内）或“肝下”。（2）统计分析方法：采用Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验比较组间差异；应用单变量及多变量Logistic回归分析评估预测因子与结局的关联，通过受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）；利用Youden指数确定最佳截断值。
三、研究结果
3.1 人群特征
共识别208例CDH病例，经排除终止妊娠、宫内死亡等后，最终纳入91例分析，其中左侧CDH 82例（90%），右侧CDH 9例（10%），31%为复杂性CDH。左侧CDH患儿的平均o/e LHR更高、肝脏疝入胸腔比例更低、出生孕周更大。
3.2 总体结局
整体队列中55%存活出院，13%需ECMO。左侧CDH存活率57%，ECMO需求率15%；右侧CDH存活率33%，无病例需ECMO。
3.3 左侧CDH存活出院预测
通过比较存活与未存活组发现，较高出生体重、较晚诊断孕周、无合并异常、较高5分钟Apgar评分、手术修复、较低PPHN发生率与存活出院显著正相关。单变量Logistic回归显示：o/e LHR（AUC=0.769，最佳截断值39.5%）和肝脏位置（AUC=0.703）均能有效预测存活出院。将两者联合的多变量模型（即严重程度分级）AUC提升至0.823，正确分类率达70.4%。
3.4 左侧CDH严重程度分级的临床关联
更严重的CDH分级与更低出生体重、更高胎儿生长受限（FGR）及小于胎龄儿（SGA）发生率、更低Apgar评分、更低手术修复率、更多开放手术及补片修补、更高PPHN发生率显著相关。
3.5 左侧CDH的ECMO需求预测
o/e LHR和肝脏位置均不能预测ECMO需求，仅较大出生孕周与ECMO需求显著相关。
3.6 亚组分析——孤立性与复杂性左侧CDH
在孤立性左侧CDH中，o/e LHR（AUC=0.760，最佳截断值37.5%）和肝脏位置（AUC=0.749）均能预测存活出院，联合模型的AUC高达0.873，且肝脏位置是唯一独立预测因子。严重程度分级与ECMO需求显著相关（轻度8%、中度16%、重度50%）。在复杂性左侧CDH中，仅o/e LHR与存活出院显著相关，肝脏位置无预测价值；产前预测指标对ECMO需求均无效。
3.7 右侧CDH
o/e LHR和肝脏位置与存活出院无显著关联，但因样本量过小（n=9），无法得出可靠结论。
四、讨论与结论
讨论总结： 本研究发现，BWC的产前诊断率（81%）高于历史水平（50-60%），这可能解释了为何本队列整体存活率（55%）低于其他多中心研究报告的60%-75%。左侧CDH按严重程度分级的存活率（轻度82%、中度49%、重度15%）与2023年加拿大指南推荐的严重左CDH生存率≤30%相符，但低于2022年最新CDH数据，可能与纳入了常被排除的复杂性CDH病例有关。ECMO需求率（13%）显著低于文献报道的34%，可能源于本中心较低的ECMO使用倾向、ECMO非现场可用性的历史限制，以及临床判断的个体差异。o/e LHR和肝脏位置对左侧CDH存活出院的预测效能（AUC分别为0.769和0.703）与既往meta分析结果相当，联合模型进一步提升了预测能力。然而，产前预测指标未能预测ECMO需求，与部分既往研究不一致，受限于ECMO病例数过少（n=12），无法进行多变量分析。亚组分析证实产前预测指标在孤立性左侧CDH中高度有效，但对复杂性左侧CDH价值有限，凸显了对后者进行专门研究的必要性。右侧CDH因样本量极小，无法得出有意义结论。
研究结论翻译： 本研究表明，o/e LHR和肝脏位置是确定左侧CDH存活出院的有效产前工具，但将其联合为严重程度分级具有附加价值。因此，在对孤立性左侧CDH患者进行产前咨询时应使用严重程度分级。产前预测指标对预测ECMO需求的价值有限，但由于样本量小，对该队列的统计分析受到限制。由于右侧CDH队列较小，无法就产前预测对存活出院的效用得出结论。产前诊断CDH的存活出院率低于先前估计，因此在向父母咨询生存可能性时应使用谨慎的估计值，以确保适当的预测。
