肾冷冻消融治疗肾肿瘤：单中心六例病例系列报告与文献综述

《Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine》：Renal cryoablation for the treatment of renal tumors: a case series of six patients and review of the literature from a single-center experience

　　

目的：评估冷冻消融（CA）作为一种微创治疗方法用于肾肿瘤的安全性、有效性和适应性，特别是在小型医疗中心管理的高风险患者群体中。冷冻消融是一种微创治疗技术，用于治疗包括肺、肾、肝、乳腺、骨骼和胰腺在内的多种器官肿瘤及转移灶。它利用极低温度破坏肿瘤组织，并通过释放肿瘤抗原产生潜在的全身效应。该过程在先进影像引导下进行，通过定位冷冻探针在肿瘤周围形成靶向“冰球”。 方法：2023年1月至2024年10月期间，意大利阿韦利诺Moscati医院介入放射科对6例肾肿瘤患者实施了冷冻消融治疗。病例包括高龄、存在显著合并症或存在手术禁忌症的患者。肿瘤尺寸范围为16至34 mm，涉及外生型和中央型病变。冷冻消融在CT或锥形束CT（CBCT）引导下进行，采用水分离术和定制化冷冻探针等先进技术以确保安全精确的消融。临床结果和复发率在6至15个月（平均12.33±3.50个月）的随访期内进行评估。 结果：冷冻消融实现了100%的技术成功率，无重大并发症发生。影像学随访确认所有病例均实现完全肿瘤消融，未见复发证据。该技术在处理多种临床场景中展现出多功能性，包括肾移植患者的萎缩自体肾、肥胖症以及邻近关键结构的病变。患者恢复时间极短，术后不久即出院。 结论：冷冻消融是一种安全有效的针对小肾肿块的保肾技术，即使在高风险患者中也能提供优异的肿瘤学控制和快速康复。其微创特性和适应性凸显了其作为现代肿瘤学护理基石的价值，尤其在小型医疗中心。需要进一步的研究来评估长期疗效并扩展其在更广泛临床环境中的应用。

论文主体内容总结

引言

肾细胞癌（RCC）是一种常见的恶性肿瘤，发病率持续上升，是最常见的泌尿生殖系统癌症。全球每年约有40万新发病例和17.5万死亡病例，发病高峰在60至70岁，男女比例约为3:2。透明细胞肾细胞癌（ccRCC）是最常见的组织学亚型，占病例数的75%至80%，主要特征为von Hippel-Lindau（VHL）抑癌基因失活。多数RCC是在腹部影像学检查（如超声或CT）中偶然发现的，仅有10%的病例表现为经典三联征（腰痛、腹部可触及包块和血尿）。约37%至61%的肾肿瘤被归类为小肾肿块（SRM），即最大直径小于4 cm的T1a期病变。在这些肿块中，20%至30%为良性，而10%至20%存在较高的肿瘤学风险。对于早期肿瘤（T1a-b，N0，M0），标准治疗方法是部分肾切除术（PN），但对于因合并症、高龄或其他禁忌症无法接受手术的患者，消融治疗（AT）是一种有效的替代方案。冷冻消融（CA）已成为治疗高风险手术患者或孤立肾患者中小肾肿块的有效选择，近期研究表明，其对早期肿瘤的局部控制率与肾切除术相当，且并发症更少、恢复更快。

材料与方法

研究对象为2023年1月至2024年10月在意大利阿韦利诺Moscati医院介入放射科管理的肾肿瘤患者中选取的一组具有临床意义的病例。纳入标准包括：影像学发现可疑肾肿瘤（如对比增强实性病变）、因高手术风险不适合手术切除的患者。排除标准包括：随访数据不完整、肿瘤大于4 cm或有CA禁忌症（如不可控制的出血性疾病）。初始审查了100例病例，最终根据标准选出6例。治疗前所有病例均在多学科肿瘤委员会会议中进行讨论，治疗策略经一致同意确定。CA操作遵循标准化方案，患者通常取俯卧位，必要时采用其他体位或锥形束CT（CBCT）引导。若病灶邻近关键结构，则行水分离术以建立保护性分离。根据病灶大小和形态由经验丰富的介入放射科医生决定冷冻探针的数量和类型。治疗方案包括两个各10分钟的冷却周期，中间间隔10分钟的解冻阶段。术中于5分钟和10分钟时进行非对比CT成像以监测冰球进展。临床结局通过监测即时并发症、肿瘤学和功能性随访以及影像学复发情况进行评估，随访期为6至12个月。

结果

本部分呈现了一组关于肾冷冻消融作为微创治疗方法的病例系列，对象为患有可疑肾病变和复杂合并症的患者。该系列强调了该技术对于因高手术风险、多重合并症或高龄而不适合手术的个体的价值。病例1：一名87岁男性，有前列腺根治术史和近期急性肾损伤（AKI）病史，MRI显示右肾后上级一约3.3 cm的实性异质性肿块，成功完成CA，术后48小时出院，30天CT显示无复发迹象。病例2：一名78岁男性，有肾移植史、高血压、III期慢性肾病和复发性卡波西肉瘤病史，CT发现左肾上级13 mm卵圆形结节，活检证实为RCC，CA后出现保守处理的术后血肿，15个月随访无复发。病例3：一名78岁男性，有高血压、缺血性脑卒中等病史，MRI发现左肾中肾区16×15 mm富血管病变，行CBCT引导下CA，术后一个月CT显示轻度残留强化，但三个月随访CT显示囊性变且无对比摄取，提示完全缓解。病例4：一名58岁男性，既往因乳头状RCC行两次部分肾切除术，MRI发现右肾上极两处病变进展，同时行CA处理两个病灶，30天CT显示融合的消融区无显著强化。病例5：一名83岁女性，有乳腺癌和房颤病史，CT发现右肾上极约3 cm外生性病变，使用两根Ice-Rod冷冻探针进行CA，30天CT证实成功消融。病例6：一名56岁非洲裔男性，有主动脉假体植入史，CT偶然发现左肾中肾皮质层17×16 mm实性膨胀性病变，行CA后30天和6个月CT均显示无复发或并发症。

文献综述

小肾肿块的管理已成为泌尿肿瘤学的核心议题。传统上，部分肾切除术被视为局限性肾肿块的金标准，但热消融技术（包括CA、射频消融（RFA）和微波消融（MWA））的发展推动了更微创的方法。一项荟萃分析报告CA的技术成功率超过95%，并发症率为8%至20%。对于T1a肿瘤，影像引导消融治疗的长期肿瘤学结果与手术干预相当。许多研究表明热消融后的肾功能结果与手术相当甚至更优，尤其对孤立肾患者有利。欧洲肾冷冻消融登记处的多中心研究报告，70例孤立肾RCC患者在CT引导CA后三个月，估算肾小球滤过率（eGFR）显著降低（-6.2 mL/min/1.73 m²；11.1%，p=0.01），但无患者进展至严重慢性肾病或需透析。一项大型回顾性分析比较了部分肾切除术、根治性肾切除术（RN）、CA和主动监测，结果显示CA的5年无复发生存率（RFS）与PN相当（CA为80% vs. PN为83%）。另一项荟萃分析比较了消融治疗与PN，结果显示消融组住院时间更短、手术时间更短、术后肌酐升高更少、术后肾小球滤过率下降更少、慢性肾病发生率更低、术中失血量更少，但局部复发风险更高。成本效益方面，CA比开放PN、腹腔镜PN和腹腔镜CA便宜2.2至2.7倍，每例节省3625至5155美元。一项来自研究机构的成本分析也显示，CA比机器人辅助部分肾切除术（RAPN）更具成本效益（5473欧元 vs. 10672欧元）。

讨论

这六个病例展示了CA在不同患者群体中的多功能性，包括那些存在显著合并症或不适合手术的患者。病例选择基于临床复杂性和肿瘤特征。患者相关因素包括心血管或呼吸系统疾病等显著合并症，这些会增加部分肾切除术等大手术的风险。CA对于孤立肾患者（如von Hippel-Lindau病患者或肾功能受损者）是一种有效且微创的治疗选择，可实现重复治疗、保留肾实质并降低手术风险。肿瘤相关的主要因素是大小、位置和数量。小于4 cm的小肾肿块是CA的理想适应症，允许靶向治疗并对周围组织损伤最小。外生型肿瘤远离大血管或重要器官可降低并发症风险，而中央型肿瘤伴肾盂受累会增加泌尿道损伤风险。病例1、2和5涉及伴有显著合并症的老年患者，证实了CA在高风险人群中的可行性和安全性。80岁以上患者经皮肾CA的技术成功率达98.4%，无复发，主要并发症率为8.6%。根据病变大小和位置调整技术方法的能力是另一优势，如小皮质结节和更复杂的肿瘤。然而，局限性仍然存在：病变大小和位置可能影响手术成功率，如病例3所示，初始残留强化需要仔细随访。CA保留肾实质的能力对于肾功能受损或孤立肾患者尤为关键。一次治疗多个病变的灵活性进一步支持了CA在处理双侧或复发性肿瘤中的实用性。涉及复杂场景的病例——如病变邻近关键结构或肥胖患者——强调了多学科规划和先进技术的重要性。尽管肥胖带来技术挑战，但对389例肾CA程序的分析显示，非肥胖、肥胖和重度肥胖患者的主要并发症率无显著差异。所有六名患者均实现了局部疾病控制，六个月随访未记录到复发，与国际文献报道的超过95%的技术成功率一致。与RAPN相比，CA的术后并发症率显著较低（7.8% vs. 16.9%），住院时间更短。本研究受限于样本量小和随访时间有限，但经验与文献报道一致。

结论

CA是治疗肾肿瘤的一种有效且侵入性较小的替代方法，特别是对于因高龄或显著合并症不适合手术的患者的小肾肿块或病变。本研究呈现的临床病例突出了其高技术成功率和良好的安全性特征，随访期间无重大并发症且局部肿瘤控制良好。定期进行的影像学检查和功能测试有助于识别早期复发或残留病灶，必要时可及时再次治疗。此外，CA能显著保留肾功能，使其对高风险患者特别有价值，包括孤立肾、移植后状态或复杂医疗状况的患者。本病例系列表明，即使是在具备适当专业知识和影像技术的小型医疗中心，CA也可以有效实施。虽然这些结果令人鼓舞，但仍需进一步研究来评估长期肿瘤学结局、功能保留和患者生活质量。未来的研究应侧重于评估肿瘤控制持久性、无复发生存率和相对于手术方案的成本效益。建立多中心注册库和开展随机对照试验对于加强CA的证据基础至关重要。