8区肺超声B线评分联合24小时乳酸清除率对成人脓毒症28天全因死亡的预后分层：单中心回顾性队列研究

《The Egyptian Journal of Bronchology》：Prognostic performance of an 8-zone lung ultrasound B-line score combined with 24-hour lactate clearance for 28-day all-cause mortality in adults with sepsis: a single-center retrospective cohort study

　　

背景/目的：脓毒症（sepsis）常伴肺间质水肿（pulmonary interstitial edema）和组织灌注受损（impaired tissue perfusion），二者导致不良结局。经肺热稀释法（transpulmonary thermodilution, TPTD）可对血管外肺水（extravascular lung water）提供参考评估，但其有创性限制常规使用。研究人员旨在评估8区肺超声B线评分（8-zone lung ultrasound B-line score）联合24小时乳酸清除率（24-hour lactate clearance）能否改善成人脓毒症28天死亡率预测。值得注意的是，由于模型构建需要24小时乳酸测量，该预后模型仅适用于存活至24小时评估的脓毒症患者，不能直接推广至所有入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）的脓毒症患者。方法：这项回顾性单中心队列研究纳入2023年1月至2025年12月入住ICU的成人脓毒症患者。存档的8区肺超声电影回放（cine-loop）图像由两名盲法、经专门培训的ICU护士独立重新评估。两名护士均完成重症超声高级培训项目，获得相应专业培训证书，并具有10年以上ICU护理临床经验。根据B线评分和24小时乳酸清除率的预设截断值（cutoff）将患者分为低、中、高危组。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）和多变量Cox回归分析（multivariable Cox regression analysis）评估单个和联合标志物的预后性能。本研究条件目标人群定义为：入住ICU、住院至少24小时且存活至完成24小时乳酸评估的成人脓毒症患者。ICU入住后24小时内死亡或出院者被排除，因其不能提供完整24小时乳酸清除率数据；因此本研究结论不适用于该亚组。结果：共纳入560例患者，153例（27.3%）在28天内死亡。B线评分的评分者间信度（inter-rater reliability）优异（组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC），0.912；95%置信区间（confidence interval, CI），0.895–0.927）。与存活者相比，非存活者B线评分更高、24小时乳酸清除率更低（均P < 0.001）。联合模型对28天死亡率的区分度优于任一单独标志物，曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.889（95% CI，0.853–0.925）。与低危组相比，中危组和高危组死亡风险显著更高（校正风险比（hazard ratio, HR）分别为2.164和4.327）。结论：在存活至24小时评估的成人脓毒症ICU患者中，8区肺超声B线评分与24小时乳酸清除率联合显示出队列内死亡风险分层能力。其相对于常规严重度评分的增量价值尚未得到证实。在任何临床应用之前需要前瞻性多中心验证。

研究背景与目的：脓毒症（sepsis）是由感染所致宿主反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，是重症监护病房（intensive care unit, ICU）死亡的重要原因。脓毒症常伴肺间质水肿（pulmonary interstitial edema）和组织灌注受损（impaired tissue perfusion），可加重不良结局。经肺热稀释法（transpulmonary thermodilution, TPTD）可量化血管外肺水指数（extravascular lung water index, EVLWI），但具侵入性、成本高且可及性有限，常规床旁应用受限。肺超声B线评分（B-line score）可无创估测肺间质液体负荷，既往观察显示定量B线评分与TPTD-derived EVLWI相关，但B线对肺水肿不特异，对全身灌注信息有限；24小时乳酸清除率（24-hour lactate clearance）可反映复苏过程中乳酸变化，较低清除率与较差结局相关，但乳酸动力学也受非组织低灌注机制影响。既往多分别评估B线评分和乳酸动力学，较少将标准化多区肺超声评分与24小时乳酸清除率结合形成简单床旁风险分层；且临床有用预后模型还需评估可重复性、校准、临床净获益及亚组异质性。研究人员因此旨在建立8区B线评分联合24小时乳酸清除率的三级风险分层系统，评估标准化肺超声方案的评分者间可重复性，比较联合模型与任一单独标志物对28天全因死亡率的表观预后性能，并探索预设临床亚组中的校准、临床效用和异质性。

关键技术方法：单中心回顾性队列，样本为2023年1月至2025年12月ICU成人脓毒症患者（伦理批准单位为暨南大学附属第一医院）。纳入符合Sepsis-3、入ICU 24 h内完成8区肺超声、具有T₀与T₂₄动脉乳酸并完成28 d随访者。两名完成重症超声高级培训并获证、具有>10年ICU护理经验的护士，对存档8区肺超声电影回放图像独立盲法复评并计算总B线评分；以[(T₀?T₂₄)/T₀]×100%计算24 h乳酸清除率。按预设截断值分低、中、高危。采用ROC、DeLong、多变量Cox、Kaplan-Meier、表观校准、决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）、ICC和Bland-Altman分析；核心变量缺失者排除，非核心协变量用20个插补数据集多重插补。

研究结果：患者入组流程：筛查4000例ICU入院，1186例符合Sepsis-3；排除626例（胸部情况干扰超声241、ICU停留<24 h 186、核心数据缺失152、妊娠/年龄<18岁47），最终560例（低危182、中危246、高危132）；186例ICU停留<24 h者中50例（26.88%）入ICU后24 h内死亡。基线特征：非存活者较存活者急性生理与慢性健康评估II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHE II）、序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、B线评分及T₀、T₂₄乳酸更高，乳酸清除率更低（均P<0.001），器官支持使用更多、ICU停留及机械通气时间更长（均P<0.001）；随风险类别升高，严重度指标和器官支持增加、乳酸清除率降低，28天死亡率低危7.69%、中危25.20%、高危58.33%（总体P<0.001）。影像、生化与严重程度指标间的相关性：Spearman相关示B线评分与T₀乳酸、APACHE II、SOFA、PCT、NT-proBNP正相关（r=0.662–0.721；均P<0.001），与24 h乳酸清除率负相关（r=-0.670；P<0.001）。8区B线评分的评分者间可重复性：ICC=0.912（95% CI 0.895–0.927），Bland-Altman平均差-0.38分、95%一致性界限?3.81至3.05分，支持存档图像判读可重复。单变量与多变量Cox回归分析：单变量中年龄、SOFA、PCT、NT-proBNP、有创机械通气、B线评分、乳酸清除率与28天死亡率相关（均P<0.05）；校正后B线每增1分HR=1.058（95% CI 1.011–1.107；P=0.015），乳酸清除率每增1个百分点HR=0.976（95% CI 0.960–0.992；P=0.004）独立相关；以低危为参照，中危校正HR=2.164（95% CI 1.352–3.463；P=0.001），高危校正HR=4.327（95% CI 2.741–6.831；P<0.001）。亚组交互分析：年龄、原发感染源、脓毒性休克、机械通气、慢性阻塞性肺疾病病史的交互P=0.189–0.302，未见显著效应修饰。ROC分析与DeLong检验：B线AUC=0.824（95% CI 0.781–0.867；截断17.5，敏感度68.6%、特异度93.1%），乳酸清除率AUC=0.812（95% CI 0.768–0.856；截断10%，敏感度79.1%、特异度80.4%），联合模型AUC=0.889（95% CI 0.853–0.925；敏感度84.3%、特异度91.7%、Youden指数0.760）；联合模型AUC高于单独B线（Z=4.872；P<0.001）和单独乳酸清除率（Z=5.103；P<0.001），两单标志物AUC无显著差异（Z=0.316；P=0.752）；C-index联合0.836、B线0.742、乳酸清除率0.735。Kaplan-Meier分析：三组生存差异显著（总log-rank P<0.001），两两比较均P<0.001；高危组前14天下降最快，低危组28天生存最高。校准与决策曲线分析：表观校准图预测与观察死亡风险接近；DCA示联合模型在阈值概率0.12–0.86范围内净获益高于任一单独标志物。

讨论部分总结：主要发现为较高B线评分和较低24小时乳酸清除率与28天死亡独立相关，三级分类可区分生存并呈死亡风险梯度，联合模型表观区分度优于单标志物，ICC和Bland-Altman支持标准化超声可重复性，表观校准和DCA显示队列内表现良好但需外部验证；原文提示两指标可能提供互补预后信息。B线为垂直混响伪影，外周肺通气减少时增多，并与TPTD-derived EVLWI相关，可反映脓毒症相关器官功能障碍的肺部成分，但非肺水肿特异；乳酸清除率综合最初24 h灌注、细胞代谢、乳酸消除和治疗效应。B线评分与乳酸、严重度评分、PCT、NT-proBNP强相关提示异常在重症患者中共存，但相关不确立因果或相互放大；联合模型表观区分度改善可能提示部分互补信息，但不能排除共同病理生理混杂（如脓毒症心肌病、左心充盈压升高、液体过负荷、慢性肾病可同时增加B线负荷并损害乳酸清除），本研究无法完全区分。与既往分别评估肺超声和乳酸动力学相比，本研究整合标准化8区B线评分与24小时乳酸清除率，并评估直接AUC比较、生存区分、校准、DCA、亚组交互和评分者一致性；两名盲法评分者和简单三级分类为实用优势；但未建立相对于APACHE II或SOFA的增量价值，未报告内部重采样或外部验证，表观性能可能偏乐观。临床角度，肺超声和动脉乳酸床旁易得，所提分类可作为综合临床评估和既定严重度评分的辅助而非替代；观察性研究未显示风险组指导治疗改善结局，阈值不应强制液体、通气或器官支持策略。局限包括回顾性设计；排除ICU停留<24 h者（其中50例24 h内死亡），永生时间偏倚不能完全排除，风险估计以存活至24 h为条件并可能被高估，且无法作敏感性分析量化影响，结论仅适用于存活完成24 h评估者；完整8区肺超声未系统用于所有合格患者，存在指征偏倚；检查在入ICU后12 h内完成，时间变化仍可能影响液体干预后B线计数；评分者信度仅反映存档图像判读一致性，不能反映实时床旁采集变异；LVEF、E/e’、TAPSE等未统一收集，既存心衰和慢性肾病状态无法可靠提取；24 h累计液体平衡、总液体输入和去甲肾上腺素等效剂量无法可靠提取；多变量Cox按单变量P<0.05选择协变量，可能高估HR、低估标准误；B线cutoff在同一队列推导和检验，表观预测性能可能存在乐观偏倚；未正式评估超越SOFA和APACHE II的增量预后价值。研究结论翻译：在存活至24小时评估的成人脓毒症ICU患者中，8区肺超声B线评分联合24小时乳酸清除率在本研究队列内显示出风险分层能力。研究人员不能声称该标志物组合相对于包括SOFA或APACHE?II在内的既定严重度评分具有增量预后获益。在该方法可考虑指导临床实践之前，迫切需要进行前瞻性多中心验证。