柔性冷冻活检在疑似上尿路尿路上皮癌输尿管镜活检中的前瞻性可行性研究及与标准器械的标本质量比较

《Urology》：Prospective feasibility study of cryobiopsy in patients with suspected upper tract urothelial carcinoma

　　

目的：评估在疑似上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者中，输尿管肾镜（URS）活检采用冷冻活检的可行性及标本质量。方法：使用新研发的柔性冷冻探针，在10例连续入组的疑似UTUC肾盂肿瘤患者中获取共80份活检标本（冷冻活检，n=28；钳夹活检，n=28；网篮活检，n=24）。主要终点为冷冻活检的诊断率；次要终点包括与标准器械比较、可行性、安全性及标本质量。结果：冷冻活检使所有患者均获得明确的组织病理学诊断（主要终点）。作为次要终点，可诊断冷冻标本的比例显著高于常规钳夹活检（75.0% vs. 35.7%；p=0.007）或网篮活检（29.2%；p=0.002）。代表性标本比例以冷冻活检最高（82.1%），高于钳夹活检（46.4%，p=0.011）和网篮活检（54.2%，p=0.038）。冷冻活检标本显著更大（平均面积18.0 mm²），大于钳夹活检（6.4 mm²，p<0.001）或网篮标本（9.6 mm²，p=0.008）。冷冻活检的组织学可评估性最高（评分4.8 vs. 钳夹活检2.9，p=0.031；网篮活检3.8，p>0.999）。术后血尿发生于10例患者中的6例；经保守处理，无患者需要输血或再次干预。结论：肾盂冷冻活检可行，且较标准器械获得更大、更高质量的标本。其是否改善分期、风险分层或治疗选择尚需更大规模多中心试验（试验注册号DRKS00025620）。

研究背景：上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma, UTUC）占尿路上皮癌的5–10%，较膀胱尿路上皮癌（urothelial carcinoma of the bladder, UCB）在诊断时更常为浸润性。保留肾脏策略日益用于老年或合并症患者以保护肾功能，但需准确组织病理区分高级别与低级别、浸润性与非浸润性肿瘤。疑似UTUC时推荐输尿管肾镜（ureterorenoscopy, URS）活检联合尿细胞学和影像，但上尿路活检技术受限，标本常小并易有挤压或热损伤伪影，小于1 mm标本常不能可靠评估；根治性肾输尿管切除术（radical nephroureterectomy, RNU）后约30%病例分期升高，最高25%活检无诊断并常延迟临床决策。为减少采样误差，前置钳夹可改善组织质量但限制视野；Dormia网篮适合乳头状或带蒂病变但常仅取浅表肿瘤组织，约45%病例分期不足；平坦病变和原位癌（carcinoma in situ, CIS）仍难准确取样。肺科冷冻活检改善经支气管采样，获得更大、保存更好标本且并发症低，并保留分子标志物；研究人员开发改良上尿路冷冻活检器械并在结构化临床前环境测试，近期6例试点报告内镜冷冻活检可行。为此开展前瞻性临床可行性研究，比较不同URS活检器械。研究人员开展单盲、前瞻性、单中心可行性研究（伦理批准461/21，注册DRKS00025620），2023年11月至2024年7月连续入组10例大学医院影像怀疑肾盂UTUC患者。主要终点为冷冻活检诊断率，即冷冻活检获得明确组织病理诊断的患者比例；次要终点为可行性、与钳夹和Dormia网篮比较、安全性、标本质量及活检与RNU病理一致性；肿瘤细胞计数为探索性参数。结论为冷冻活检在肾盂可行，并获得较标准器械更大、更高质量标本；是否改善分期、风险分层或治疗选择需更大多中心试验。意义在于为UTUC精确组织诊断及保留肾脏决策提供新采样工具证据，但目前为假设生成性可行性研究。

关键技术方法（不超过250字）：单盲、前瞻性、单中心可行性研究，连续纳入2023年11月至2024年7月影像疑似肾盂UTUC且病灶大于5 mm的10例患者，样本队列来源为作者所在大学医院。活检按固定顺序使用标准可重复钳、一次性Dormia网篮和冷冻探针；病灶≥1 cm取9份、<1 cm取6份，每器械最多3份。冷冻探针外径1.1 mm，CO₂约58 bar经焦耳-汤姆孙（Joule-Thomson）效应致冷，激活2–6秒，经强制输尿管通路鞘（ureteral access sheath, UAS）与内镜一并撤出。病理盲法评估标本面积、伪影指数（artifact index）、组织形态学评分（Histo-Morpho-Score）、代表性及肿瘤细胞数，并与RNU病理比较。统计采用GraphPad 10，卡方检验、方差分析或Kruskal-Wallis检验及Dunn检验，p<0.05为显著。

研究结果：
患者与标本获取：10例连续患者（9男1女），平均年龄69（60–89）岁，中位肿瘤大小34 mm（10–50 mm），均为单灶，部分从肾盂延伸至一个或多个肾盏。8例达到9份活检目标；2例因肿瘤位置不佳分别获得2份和6份，网篮回收均失败。共取出80份标本（冷冻28、钳夹28、网篮24），无患者接受索引病灶既往治疗。通过该研究得出取样可行但受肿瘤位置影响。
诊断率与可行性：可诊断标本比例冷冻活检75.0%，显著高于钳夹35.7%（p=0.007）和网篮29.2%（p=0.002）。冷冻探针平均激活时间3.7秒±1.3秒。可行性即成功回收与总尝试之比，冷冻87.5%与钳夹82.3%无显著差异（p=0.734），网篮55.8%显著较低（p=0.003）。患者层面诊断率冷冻活检10/10（主要终点），钳夹60.0%（p=0.087）、网篮40.0%（p=0.011）、钳夹与网篮合并70.0%（p=0.211）。通过比较得出冷冻活检诊断率最高且可行性不劣于钳夹。
标本面积与组织学质量：冷冻活检平均面积18.0 mm²±12.4，大于钳夹6.4 mm²±8.4（p<0.001）、网篮9.6 mm²±14.0（p=0.008）及两者组合7.9 mm²±11.3（p<0.001）。Histo-Morpho-Score冷冻活检4.8±2.0，高于钳夹2.9±2.5（p=0.031），与网篮3.8±2.6无显著差异（p>0.999）。平均伪影指数各组低（冷冻1.1、网篮1.6、钳夹1.5），无显著差异；挤压伪影重要性低于此前离体研究预期。代表性标本比例冷冻82.1%，高于钳夹46.4%（p=0.011）和网篮54.2%（p=0.038）。通过该研究得出冷冻标本更大、代表性更高，组织学可评估性优于钳夹。
肿瘤细胞数量：每份活检平均恶性细胞数冷冻513,684，高于钳夹100,400（p=0.025）和网篮301,250（p=0.132）；与网篮差异不显著，研究人员认为小样本更可能反映把握度有限而非无差异。冷冻显著多于钳夹与网篮合并189,667（p=0.008）。通过该探索性参数得出冷冻活检肿瘤细胞数较多，原文讨论认为可能利于下游分子分析。
安全性：术后血尿6/10（4例单纯血尿，2例血尿伴疼痛）；无尿路感染征象，无需再次手术或输血，均经膀胱冲洗保守处理。平均住院3.9天，平均至拔除导管3.5天。4例血尿中3例有良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）相关脆弱前列腺静脉或肾盂肿瘤慢性出血；肾功能和炎症指标无显著变化（C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）平均升高9.89 mg/L）。10–14天2例发热和腰痛、1例腰痛和血尿；1个月1例持续发热和腰痛，均与活检操作无关。通过安全性观察得出血尿常见但保守可控，且不能归因于特定器械。
活检与RNU病理一致性：7/10例有最终病理。冷冻活检T分期与最终病理一致4/7（57.1%），钳夹2/7（28.6%），网篮3/7（42.9%）；无升级病例。活检T分期系统性低估最终T分期；冷冻活检分级最准确（6份恶性RNU标本中5份正确）；分母小限制解释。通过该比较得出冷冻分级一致性较好，但T分期一致性有限。

讨论总结：精确组织病理对选择保留肾脏与根治手术及围手术期系统治疗关键，但小标本和挤压伪影限制分级分期。本可行性研究显示，冷冻活检较钳夹或网篮获得更大、更常具代表性标本，挤压伪影无显著差异；可行性不低于钳夹、高于网篮，诊断样本比例更高但患者层面仅对网篮显著。这些发现与离体研究及经支气管、胆道镜冷冻活检一致，若被确认可能减少重复操作。活检大小对分级分期关键，小于1–2 mm常妨碍可靠诊断，能否改善低级别与高级别病变区分待确认；足够组织也用于分子分析，肺肿瘤中冷冻活检DNA/RNA含量较高，可进行PD-L1评估和分子分型。本队列冷冻活检肿瘤细胞多于钳夹及钳夹与网篮合并，但对网篮不显著，可能因样本量；较高计数可能与更大标本面积有关。冷冻活检可能取样平坦病变和CIS，但数据不足。与?aszkiewicz等试点相比，本研究提示更大标本和更高诊断及代表性比例；分级一致对保留肾脏或新辅助治疗更重要，T分期一致受限，因可靠评估肌层侵犯需透壁采样，有穿孔和肿瘤细胞种植风险，故活检T分期系统低估最终T分期，而本系列分级在6份恶性标本中5份正确，仅7例可比较。术后血尿6/10，保守处理，无输血或再干预；因每例顺序使用三种器械，出血不能归因特定器械或顺序；8例取9份可能贡献出血但研究不能确定；与CROES-UTUC注册比较受限。冷冻探针减少工作通道灌流，加肿瘤出血常影响视野，是当前器械技术限制；探针插入可能轻度影响输尿管镜偏转。局限性包括小样本单中心、非为正式比较或评估操作者与观察者间变异、差异为假设生成、p值为探索性；样本层面诊断率低于患者层面且低于大型系列；仅病理医师盲法，技术和操作差异不能完全排除，但网篮回收成功率低提示器械固有局限；固定顺序（钳夹、网篮、冷冻活检）以便新器械不适用时标准器械获得诊断组织，未随机；同一病灶顺序采样，先前采样和累积创伤可能影响后续活检，疗效和不良事件不能归因特定器械；所有活检由一名内泌尿外科医师完成、一名盲法病理医师阅片；标准化但普遍性不明；计划多中心研究分配冷冻活检或钳夹/网篮活检并多术者多病理医师。UAS强制使用，因冷冻标本不能通过工作通道，探针和内镜需一起撤出；UAS允许重复进入并作为热损伤安全措施，未评估激活探针经无鞘输尿管撤出；10例置鞘无输尿管损伤；若置鞘失败计划置支架约1周被动扩张后重复URS；因此UAS置入不可行或不建议时不适用。肿瘤种植担忧方面，冰封装理论上可能限制尿路上皮细胞脱落但无经验证据，且经支气管冷冻活检罕有种植报告，需前瞻性研究评估是否减少种植和复发；未来将解决技术限制，包括小组开发的0.9 mm冷冻探针可能保留灌流和视野但尚未批准人体使用。研究结论翻译：在这项小型可行性研究中，冷冻活检从肾盂病灶获得的组织样本较标准钳夹活检或网篮活检更大、质量更高。其是否提高诊断准确性、减少再次活检或支持保留肾脏或新辅助治疗的选择，需要在更大型多中心研究中检验。