《Thrombosis Research》：The calf clot of the lungs: Detection, overdiagnosis, and structured surveillance in isolated subsegmental pulmonary embolism
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摘要多探测器CT肺动脉造影提高了亚节段水平肺栓塞的检出率，但总体肺栓塞死亡率并未相应下降，使孤立性亚节段肺栓塞（iSSPE）成为管理争议的焦点：2021年CHEST指南允许对部分患者采用结构化监测，而2026年多学会指南则推荐对所有急性肺栓塞患者启动抗凝治疗。我们回顾了iSS
摘要
多探测器CT肺动脉造影提高了亚节段水平肺栓塞的检出率，但总体肺栓塞死亡率并未相应下降，使孤立性亚节段肺栓塞（iSSPE）成为管理争议的焦点：2021年CHEST指南允许对部分患者采用结构化监测，而2026年多学会指南则推荐对所有急性肺栓塞患者启动抗凝治疗。我们回顾了iSSPE的定义、诊断可靠性、自然病程、治疗与监测的结局差异以及指南之间的分歧。在混合队列中，抗凝治疗并未明确降低复发率或死亡率，但增加了出血风险；肿瘤相关血栓则是最明确的例外。我们提出一个四道门框架，以指导监测与抗凝治疗的决策。
引言
多探测器CT肺动脉造影（CTPA）成为主导诊断手段后，肺栓塞（PE）的流行病学发生了显著变化。美国人群数据显示，1993年至2006年间肺栓塞发病率上升了81%，而年龄标准化死亡率仅下降3%，病死率下降36%，抗凝相关并发症则上升了71%[1]。即使在最优假设下，这些数据也意味着每避免一例肺栓塞死亡，就要额外增加128例肺栓塞诊断[1]。诊断增加主要集中在亚节段水平：亚节段检出比例从单探测器CTPA的4.7%上升至64层CTPA的15.0%，而阴性扫描后3个月的血栓栓塞风险在不同探测器时代之间相当[2]。
临床困境并不仅仅是现代影像能检出更小的血栓。事实上，最小的可见肺动脉充盈缺损是重复性最低的、最容易过度诊断的，也是最难与治疗获益建立联系的。从这个意义上说，孤立性亚节段肺栓塞（iSSPE）相当于肺部的"小腿血栓"：一个远端血栓，仅凭检出本身并不能解决治疗问题。当前的循证推荐反映了这种不确定性。2021年CHEST指南将iSSPE与孤立性远端深静脉血栓（DVT）并列为一种临床实体，在精心筛选的患者中可优先考虑结构化监测而非盲目抗凝[3]。相比之下，2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南（以下简称2026年多学会PE指南）推荐在急性PE严重程度分级中启动抗凝治疗，但未为iSSPE提供可操作的监测途径[4]。
我们综合了目前关于iSSPE定义、诊断可靠性、自然病程、治疗与监测结局、指南异质性及实施策略的现有证据。随后，我们提出了一个结构化监测框架，在保留高风险表现抗凝治疗的同时，避免对所有诊断不确定的亚节段发现进行自动治疗。
章节摘要
检索策略
我们检索了PubMed、CrossRef、Semantic Scholar和OpenAlex数据库，时间范围从建库至2026年4月，并辅以语义发现以及从里程碑文献出发的引文滚雪球法（Wiener 2011 [1]、Carrier 2010 [2]、Stevens 2021 [3]、Le Gal 2022 [5]、Lyman 2021 [6]和Creager 2026 [4]）。PubMed部分使用了MeSH标题肺栓塞/诊断、肺栓塞/药物治疗、抗凝药/治疗用途和等待观察，并结合自由文本术语
iSSPE的定义与诊断
iSSPE的管理之争始于诊断确定性。2020年一项由29名胸部放射科医生和40名临床静脉血栓栓塞（VTE）专家参与的德尔菲共识，将CTPA上的亚节段肺栓塞定义为亚节段动脉内的造影充盈缺损，即任一节段动脉的第一个动脉分支，在至少两个连续的轴位层面可见，最大CT准直宽度为1 mm [8]。亚节段缺损仅在节段
外周检出的快速上升
1993年至2006年间，美国年龄标准化肺栓塞发病率从62.3/10万上升至112.3/10万，增幅达81%（年百分比变化[APC] 7.1%，P < .001），逆转了CTPA之前基本持平的趋势[1]。同一数据库延伸至2014年的结果也证实了类似发现，诊断率上升至137/10万[20]。一项包含22项研究（n = 2657例确诊PE个体）的系统评价将这种观测到的上升很大程度上归因于外周
自然病程与治疗结局
关键的管理问题是iSSPE是否带来足够的VTE复发或PE相关死亡风险，以抵消抗凝治疗的出血风险。目前证据仅限于异质性较强的观察性研究，结果部分相互矛盾；尚无随机对照试验完成。由于该证据为观察性研究，易受选择偏倚和适应证混杂的影响，因为接受抗凝治疗的患者与
缺乏已完成的随机对照试验
这些出血和复发估计值来源于iSSPE特异性数据：Girardi队列118例iSSPE患者[40]、限制于亚节段PE的RIETE注册研究（n = 2135）[19]以及11项iSSPE队列的荟萃分析[41]；从更广泛的VTE证据中引用的组成部分已明确标注，不应外推至iSSPE。尚无已完成的随机对照试验直接比较iSSPE中抗凝治疗与临床监测的疗效。2020年Cochrane系统评价
iSSPE管理学会指南的演变
主要学会指南在是否认可iSSPE的正式临床监测途径方面存在差异。CHEST于2016年首次引入监测策略，对无近端DVT的SSPE部分患者提出2C级弱推荐[58]。2021年CHEST指南更新保留了这一弱推荐，基于低确定性证据，通过要求双侧腿部超声排除近端DVT来细化适用条件，并列出了倾向于抗凝的高风险特征
提出的四道门框架
本文提出的框架将iSSPE概念化为孤立性远端DVT的肺部对应物，仅在支持证据充分的条件下应用类似的有条件监测策略。所提出的四道门管理算法见图3。
研究议程
从证据缺口可归纳出四项试验设计优先事项。第一，未来随机试验应纳入肿瘤相关SSPE，而非像SAFE-SSPE那样将其排除[55]，因为在经常被排除于当前试验之外的人群中，政策指导最为明确但证据确定性最弱[6]。ONCO PE试验将低风险肺栓塞（包括一个亚节段亚组）的肿瘤患者随机分配接受18个月与6个月利伐沙班治疗，
局限性
我们承认叙述性综述方法的固有局限性，包括所引文献可能存在的选择偏倚以及尽管采用了上述结构化方法但检索过程的可重复性有限。纳入文献仅限于英文报道，且未按照叙述性综述方法进行正式的偏倚风险评估。目前无iSSPE特异性证据探讨性别或种族相关的预后或管理差异，也无长期CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）
结论
iSSPE处于检出率增加、诊断不确定性、治疗获益不明确以及抗凝风险有意义的交叉点。适当的应对方式既不是对每个亚节段发现都盲目抗凝，也不是漫不经心的观察。对于经诊断确认的iSSPE、无高风险特征且随访可靠的患者，应保留结构化监测途径。肿瘤相关iSSPE、近端DVT、多灶性或较高风险的
CRediT作者贡献声明
Thomas Christian Landry：写作—审阅与编辑、写作—原稿撰写、可视化、项目管理、方法论、调查、正式分析、数据整理、概念化。Youjin Kim：写作—审阅与编辑、写作—原稿撰写、可视化、调查、正式分析、数据整理、概念化。Riley Meister：写作—审阅与编辑、写作—原稿撰写、正式分析。Kylee L. Martens：写作—审阅与编辑、写作—原稿撰写、写作—原稿
患者知情同意声明
本综述不包含任何个体患者数据、图像或病例描述。因此无需患者知情同意。
伦理声明
本文是对已发表文献的叙述性综述。未收集或分析来自人类参与者或动物的新数据，因此无需机构审查委员会批准。
资金声明
本研究未获得公共、商业或非营利部门的任何特定资助。
利益冲突声明
作者声明以下财务利益/人际关系，可能被视为潜在的利益冲突：Joseph J. Shatzel, MD, MCR 报告与Aronora Inc.存在以下关系：咨询或顾问。如还有其他作者，他们声明没有已知的竞争性财务利益或人际关系可能影响本文报告的工作。
Thomas Christian Landry|Youjin Kim|Riley Meister|Kylee L. Martens|Pascale Packia Raj|Joseph J. Shatzel
Legacy Salmon Creek Medical Center, Vancouver, WA, USA
