《Thrombosis Research》：Contemporary anticoagulation management in pulmonary embolism
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摘要肺栓塞（PE）仍然是心血管发病率和死亡率的主要原因，但临床医生日益面临的中心管理问题不再是是否抗凝，而是如何做好抗凝。循证医学证据库的快速扩展已将抗凝管理从以方案为主的模式转变为更加个体化和动态的诊疗模式。当代治疗决策已超越初始药物选择，日益需要考量剂量强度、治疗持续时间
摘要
肺栓塞（PE）仍然是心血管发病率和死亡率的主要原因，但临床医生日益面临的中心管理问题不再是是否抗凝，而是如何做好抗凝。循证医学证据库的快速扩展已将抗凝管理从以方案为主的模式转变为更加个体化和动态的诊疗模式。
当代治疗决策已超越初始药物选择，日益需要考量剂量强度、治疗持续时间、出血表型、癌症状态、肾功能、药物相互作用以及不断变化的血栓风险。直接口服抗凝药（DOACs）现已确立为大多数血流动力学稳定患者的一线治疗，而近期研究已细化了DOAC类药物内的选择标准，并挑战了关于延长治疗的传统假设。
新兴证据表明，某些表面上强诱因相关的静脉血栓栓塞患者，在持久促血栓风险因素持续存在时，可能仍从延长抗凝治疗中获益。其他研究支持在长期治疗期间选择性降低剂量，同时指出该策略在肥胖患者中的重要局限性。在癌症相关血栓形成方面，当代临床试验日益支持动态的、基于表型的延长抗凝方法，而非固定时程的治疗模式。
本综述将肺栓塞抗凝管理中不断演变的证据整合为实用框架，供参与静脉血栓栓塞纵向管理的临床医生参考。在本综述中，我们将现行国际指南支持的既定实践与可能优化未来管理但尚未纳入指南推荐的新兴证据进行了区分。
引言
抗凝治疗仍然是大多数急性肺栓塞（PE）患者的治疗基石。然而在过去十年间，抗凝管理已发生了巨大变化。从基于维生素K拮抗剂的方案和长期低分子肝素（LMWH）治疗向以直接口服抗凝药（DOAC）为基础的策略转变，简化了治疗流程，降低了监测负担，并为部分患者扩大了门诊治疗的机会[[1]，[2]，[3]]。（见图1、图2。）（见表1、表2、表3、表4。）
然而，这种看似简化的过程揭示了一个更为复杂的临床现实。当代肺栓塞管理日益要求临床医生在面对高度异质性的患者表型时，就抗凝药物选择、剂量强度和治疗持续时间做出精细化的决策。
近年来最重要的概念转变之一是从僵化的二元分类向动态连续谱的转变。肺栓塞不能再简单地被理解为有诱因或无诱因、癌症相关或非癌症相关、适合或不适合DOAC治疗。相反，患者存在于不断变化的血栓和出血风险连续谱中，需要在时间推移中反复重新评估[1]。
近期临床试验加速了这一向更个体化诊疗的转变。一些试验细化了DOAC类药物内的选择标准[4]，而其他试验则挑战了关于一般静脉血栓栓塞和癌症相关静脉血栓栓塞中延长抗凝、剂量降低和治疗持续时间的传统假设[[4]，[5]，[6]，[7]，[8]]。
本综述将肺栓塞的抗凝管理视为一条纵向临床路径，探讨关于抗凝药物选择、剂量强度和治疗持续时间的决策如何从诊断时点贯穿至延长治疗阶段和长期管理。
各章节摘要
肺栓塞诊断后的初始抗凝决策
对于大多数疑似或确诊肺栓塞的患者，除非出血风险禁忌，否则应尽快启动抗凝治疗[1]。尽管血流动力学不稳定和再灌注决策在高风险肺栓塞中仍至关重要，但对大多数临床医生而言，抗凝治疗是治疗的核心基石。因此，主要的治疗决策不是是否需要治疗，而是如何安全高效地实施治疗。
对于大多数低危和
急性期抗凝药物选择：DOACs如何成为标准
肺栓塞领域DOAC时代的建立源于关键的EINSTEIN-PE[2]和AMPLIFY[3]试验。EINSTEIN-PE研究证明利伐沙班在疗效上不劣于依诺肝素联合维生素K拮抗剂的标准治疗方案，同时实现了简化的单药口服策略。AMPLIFY研究同样显示阿哌沙班在预防静脉血栓栓塞复发方面不劣于常规治疗，且主要出血事件更少。这些研究共同确立了口服抗凝药作为
哪种DOAC适合哪种患者？
虽然DOACs现已确立为大多数血流动力学稳定肺栓塞患者的一线治疗，但当代临床实践日益需要在DOAC类药物内部进行选择。出血表型、依从性、肾功能、药物相互作用和患者偏好等因素均可能影响抗凝药物选择。因此，近期研究将关注点从"DOAC与非DOAC的对比"转向了更具临床相关性的问题——"哪种DOAC适合哪种患者？"
这
需要个性化抗凝药物选择的临床情形
尽管以DOAC为基础的治疗路径取得了成功，但在部分患者中，抗凝药物选择仍高度依赖于表型特征。
癌症相关血栓栓塞
癌症相关肺栓塞仍然是抗凝管理中最复杂的领域之一，因为血栓风险和出血风险常常并存并随时间演变。肿瘤生物学特征、系统性治疗、血小板减少、黏膜损伤、侵入性操作和预后等因素均可能显著影响治疗决策。多年来，低分子肝素一直是标准治疗，因为其疗效优于华法林，并避免了化疗期间口服抗凝治疗的不稳定性[22
肺栓塞后的延长抗凝治疗
急性肺栓塞后至少需要三个月的治疗性抗凝治疗，因为更短疗程可能导致首发事件本身治疗不足[1,23]。更具挑战性的决策出现在初始治疗阶段结束之后。历史上，疗程决策被简化为二元框架：主要短暂诱因消除后停用抗凝，而无诱因静脉血栓栓塞且出血风险可接受时则无限期续用。虽然
剂量降低
在延长抗凝治疗中，一个相关的挑战是确定需要持续治疗的患者是否必须无限期维持全剂量抗凝。虽然长期治疗性剂量可降低静脉血栓栓塞复发风险，但也使患者面临随时间累积的出血风险。
RENOVE研究是一项多中心随机非劣效性试验，旨在考察高静脉血栓栓塞复发风险的部分患者能否安全地从全剂量DOAC转换为减剂量DOAC
结论
肺栓塞的抗凝管理已从以方案为主的模式演变为更加个体化和动态的诊疗模式。当代证据支持对大多数血流动力学稳定患者采用DOAC优先的治疗策略，同时强调抗凝药物选择、剂量强度和治疗持续时间应根据不断变化的血栓和出血风险持续重新评估。
越来越多地，最佳管理方式不再依赖于僵化的传统分类，而
CRediT作者贡献声明
Gary Hammerschlag：撰写——原稿撰写、概念构思。Shaun Yo：撰写——审稿与编辑、概念构思。Emily Lawton：撰写——审稿与编辑、概念构思。Anna Dunn：撰写——审稿与编辑、概念构思。
利益冲突声明
作者声明不存在任何可能影响本文所报告工作的已知竞争性财务利益或个人关系。
Gary Hammerschlag|Shaun Yo|Emily Lawton|Anna Dunn
澳大利亚维多利亚州帕克维尔墨尔本皇家医院呼吸科
