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章节摘要要点•解剖结构紧密：前纵隔肿块位于一个腔隙内（胸骨–心包/大血管），其中包含胸腺、纵隔脂肪、无名静脉区域以及两侧膈神经。•CT评估可切除性：使用增强CT评估肿瘤与无名静脉/上腔静脉、肺动脉、心包、膈神经的关系；血管狭窄/变形/环周接触=可能侵犯=需制定血管控制方案。•
章节摘要
要点
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解剖结构紧密：前纵隔肿块位于一个腔隙内（胸骨–心包/大血管），其中包含胸腺、纵隔脂肪、无名静脉区域以及两侧膈神经。
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CT评估可切除性：使用增强CT评估肿瘤与无名静脉/上腔静脉、肺动脉、心包、膈神经的关系；血管狭窄/变形/环周接触=可能侵犯=需制定血管控制方案。
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胸腺上皮肿瘤=完全切除(R0)是一切：目标是整块全切
解剖学
前纵隔是一个由外科手术定义的空间，前方以胸骨为界，后方以心包和大血管为界，从胸廓入口延伸至膈肌，两侧延伸至纵隔胸膜。1虽然概念上较为直接，但技术要求很高。前方坚硬的胸骨和后方的中央血管造成有限的手术视野，从手术一开始就需有意识地规划暴露和血管控制。
该腔隙包含
术前评估与检查
评估始于增强CT，可明确腔隙位置、形态以及最重要的与无名静脉、上腔静脉、肺动脉、心包和膈神经的关系。1CT特征结合年龄和血清肿瘤标志物通常可做出初步诊断。1,2对于外科医生，影像学检查需以可切除性为目标进行审阅：血管狭窄、变形或环周接触提示可能存在侵犯，可能需要采用一种入路
胸腺上皮肿瘤
胸腺瘤和胸腺癌是前纵隔最常见的原发性肿瘤，本质上属于外科疾病。2,3治疗以分期为导向，但完全切除仍然是生存率最强的预测因素。5,13
对于可切除的肿瘤，手术目标是整块全胸腺切除，同时切除所有肉眼可见病灶。3,4尽可能将胸腺和两膈神经之间的纵隔脂肪作为一个整体标本切除。6,7应检查胸膜表面
手术原则
胸腺上皮肿瘤是胸外科医生遇到的主要前纵隔恶性肿瘤，因为许多其他前纵隔病变可通过药物治疗或由其他专科处理。2,4手术的核心目标是完全切除(R0)，这仍然是长期生存和无复发结果的最强预测因素。5,13
入路选择必须由肿瘤大小、疑似侵犯、解剖关系以及预期暴露需求决定
胸骨正中劈开术
胸骨正中劈开术可为中线前纵隔肿块提供可靠的暴露，特别是在担心升主动脉、无名静脉或上腔静脉受累时。3,15该方法允许双侧识别膈神经并进入无名静脉-上腔静脉汇合处、心包和中央大血管。胸骨正中劈开术便于整块切除中央侵犯性肿瘤，并可扩展至包括心包、血管或胸壁
机器人辅助胸腺切除术的关键技术要点
机器人辅助切除遵循标准肿瘤学原则，但在有限空间内具有技术优势。3,25三维放大可视化功能和带腕器械便于沿心包和靠近膈神经处进行精确分离，同时保持包膜完整性。25
器械孔位根据肿瘤大小和解剖结构个体化设置。侧方入路最常见，三角化布局经优化以维持膈神经的持续可视化。25二氧化碳
扩大切除
联合切除术适用于局部晚期前纵隔肿瘤，当肿瘤直接侵犯邻近结构且技术上可行时可进行完全(R0)切除。5,15邻近结构受累的范围、首选暴露方法和重建策略见表2。手术目标是整块切除而非减瘤，因为显著的肿瘤学获益来自于肿瘤及所有受累结构的完全切除。5术前
重建技术
前纵隔切除后的重建由切除范围决定，目的是保留生理功能和手术安全性。5在许多情况下，可根据影像学和手术计划术前预判重建需求（见图1A-D）。1心包切除很常见且通常耐受良好；然而，大面积缺损或左侧环周切除有心脏疝的风险。在这些情况下，重建
体外循环或体外膜氧合的作用
体外循环支持可用于在生理上无法耐受的情况下提供气道和血管控制，从而促进安全的完全(R0)切除。5,15,24适应证包括肿瘤累及心腔、大血管侵犯、需要暂时中断血流或复杂的气道切除。24现有证据支持使用体外循环(CPB)来进行没有机械支持则不安全的切除
重症肌无力的扩大胸腺切除术
对于重症肌无力患者，进行扩大胸腺切除术，目标是切除整个胸腺及周围纵隔脂肪组织，以消除自身抗体产生的位点。6,7这反映了胸腺组织可能分布于整个前纵隔的认识，包括胸腺周围和纵隔脂肪中。6,23因此，手术目标是完全清除胸腺和纵隔脂肪，而非简单的腺体切除。6,7
围手术期管理与 complications
术后出现呼吸状况恶化、全身无力、咳嗽无力或球部症状的患者应立即评估是否为肌无力危象，并升级支持治疗。早期识别至关重要，因为呼吸衰竭可能迅速进展，需要协调神经科和重症监护管理。治疗可能包括呼吸支持以及血浆置换(PLEX)或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)的免疫调节治疗。6 PLEX
未来方向
前纵隔手术中的新兴技术致力于提高紧邻无名静脉、上腔静脉和膈神经的有限空间内的解剖精确度。先进的三维重建可明确肿瘤与血管结构的关系，并指导切口选择以及近端和远端血管控制的准备。33近红外成像和其他辅助手段可能增强分离过程中的可视化，但在该领域仍处于研究阶段
临床注意事项
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R0切除是胸腺上皮肿瘤生存的主要决定因素；入路选择必须以切缘阴性切除为首要目标。
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影像学审阅应关注血管关系。血管狭窄、变形或环周接触应促使选择允许近端和远端控制的暴露方式。
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胸腺瘤应避免包膜破裂。分块切除有胸膜播散风险。
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早期识别并控制胸腺静脉，以防止无名静脉出血导致
利益声明
无利益冲突需要披露。本研究未获得任何资金支持。
Gabriella R. Rasmussen|Elizabeth Christophel|Kathryn E. Engelhardt
