退行性颈髓病术后救治失败的预测：一项ACS-NSQIP分析（2015-2020）

《The Spine Journal》：Predicting Failure to Rescue After Surgery for Degenerative Cervical Myelopathy: An ACS-NSQIP Analysis (2015-2020)

　　

摘要

背景与依据

未能挽救（FTR），定义为出现重大并发症的患者中的30天死亡率，已成为脊柱手术的一项质量指标。近期的FTR分析报告指出，将术前和术后变量结合到单一模型中的预测模型具有较高的区分度。但这种表现究竟反映了真实的术前风险分层，还是由于将围术期死亡事件作为预测因子所致，目前尚不清楚。

目的

确定退行性颈髓病（DCM）手术患者FTR的预测因子，并比较仅术前模型与术前术后联合模型的区分度。

研究设计

利用美国外科医师协会国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库2015-2020年数据的回顾性队列研究。

患者样本

19,108名接受DCM颈椎减压和/或融合术的成年患者。其中938例（4.9%）出现重大并发症，构成FTR队列。

结局指标

FTR，定义为手术30天内出现重大并发症的患者中的30天全因死亡率。

方法

采用两个多因素logistic回归模型预测并发症队列中的FTR：模型A（仅术前变量）和模型B（术前变量加上复合术后并发症类别：心肺、感染/伤口及其他）。内部验证采用1,000次bootstrap迭代进行乐观性校正。

结果

在19,108例DCM手术患者中，938例出现术后重大并发症，其中48例（5.1%）发生FTR。FTR患者显示更高的风险分析指数（RAI）评分（FTR组中位数25，获救组中位数22；p=0.005）、糖尿病患病率（54.2%对32.4%；p=0.003）以及术前感染性休克（12.5%对3.3%；p=0.004）。模型A确定RAI（每增加1分，OR为1.07；95% CI 1.03–1.12）、糖尿病（OR 2.18；95% CI 1.18–4.01）和术前感染性休克（OR 3.22；95% CI 1.21–8.56）为独立预测因子（校正后C统计量0.670）。模型B确定心肺并发症为最强预测因子（OR 35.4；95% CI 8.27–151.6），而RAI（OR 1.06；95% CI 1.02–1.10；p=0.003）和糖尿病（OR 2.01；95% CI 1.08–3.72；p=0.027）仍为独立预测因子。模型B显著优于模型A（校正后C统计量0.816；bootstrap ΔC 0.119，95% CI 0.042–0.189；DeLong p<0.001）。

结论

在出现重大并发症的DCM患者中，衰弱、糖尿病和术前感染性休克与FTR相关，但区分度有限。加入术后并发症后，区分度显著提高，主要归因于心肺事件。这些发现支持基于衰弱的术前风险分层，并将心肺监护确定为FTR缓解的关键目标。

引言

退行性颈髓病（DCM），包括颈椎病性脊髓病（CSM）、后纵韧带骨化和退行性椎间盘疾病，是全球范围内成人脊髓功能障碍最常见非创伤性病因，也是颈椎手术的主要适应证[1, 2, 3]。手术减压是中重度DCM的标准治疗方案，前瞻性多中心研究证明其可显著改善功能状态和生活质量[4]。DCM可发生于高危手术患者。全国估计数据显示，并发症率约为9.8%，死亡率为0.4%，其中老年患者、接受多节段融合术的患者以及存在合并症的患者风险显著增加[5,6]。老年CSM患者的并发症率几乎是年轻患者的两倍，死亡风险增加3.4倍[7]，而衰弱程度的增加可独立预测住院时间延长、非计划出院，并显著降低术后获得有意义功能改善的可能性[8,9]。

未能挽救（FTR）此前被定义为在一次或多次潜在可治疗的术后并发症之后死亡，在过去二十年中已成为一项关键的外科质量指标[10,11]。该指标特别有价值，因为它将分析限制在已出现并发症的患者中，从而将医院的挽救能力与原始并发症率区分开来。这种区别对于收治病情较重患者的医院尤为重要，这些医院的基线并发症率通常较高。例如，高绩效医院并不一定并发症更少，而是展现出了更强的从并发症中挽救患者的能力[11,12]。在患者层面，衰弱被确定为FTR的主要预测因子，其与FTR之间存在剂量-反应关系，且在低风险和高风险手术中均持续存在，表明挽救能力并非完全独立于患者病情严重程度[13]。这些发现使FTR成为外科各专业中质量改进计划、共享决策和术前风险分层的有用框架。

尽管FTR在普通外科中已被广泛采用，但其在颅脑和脊柱神经外科的应用相对有限[14, 15, 16]。此外，现有研究纳入的样本人群异质性大，限制了FTR在特定患者人群中的应用。目前尚无研究专门针对DCM患者考察FTR。鉴于脊髓病人群与更广泛的脊柱手术人群相比，基线并发症率显著升高、并发症率更高且衰弱负担更重，因此有必要进行疾病特异性分析。此外，脊柱外科现有的FTR预测模型将术前和术后变量合并到单一模型中，包括心脏骤停等围术期死亡事件，报告了非常高的区分准确性[15]。Tabatabaei和Cheraghi[17]特别指出这一担忧，认为将心脏骤停（一种与死亡密切相关的事件）纳入模型限制了临床应用，并可能掩盖相关术前预测因子的贡献，建议采用仅纳入术前变量的方法，同时确定术后事件的增量贡献。Roy等人进一步阐述了潜在的方法学改进[18]，尽管这种分析方法尚未在神经外科队列中实施。

我们的目标是表征诊断限定的DCM患者队列中的FTR。我们还旨在开发和内部验证术前及围术期FTR预测模型，以确定术后数据的增量区分贡献。这种双模型方法解决了此前脊柱FTR文献中的方法学局限，并为DCM手术的术前风险分层提供了疾病特异性框架。

章节摘要

研究设计与数据来源

本研究为利用美国外科医师协会国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）参与者使用文件的回顾性队列研究，数据来源于2015-2020年。本手稿遵循流行病学观察研究报告规范（STROBE）指南。鉴于数据来源符合HIPAA合规的去标识化特性，本研究免予机构审查委员会批准。

患者选择

接受颈椎减压和/或融合术治疗的成年患者（≥18岁）

队列

在19,108例DCM手术患者中，共有938例（4.9%）在DCM手术治疗后出现重大并发症，其中48例（5.1%）发生FTR。

队列特征

FTR患者与获救患者在年龄方面无差异（中位数67岁对66岁，p=0.38）、性别分布无差异（男性72.9%对63.3%，p=0.23）或BMI无差异（30.5对30.5 kg/m2，p=0.86）（表1）。FTR患者基线衰弱程度更高，FTR队列RAI评分中位数为25，获救组为22

主要发现总结

在仅纳入DCM患者的ACS-NSQIP队列中，938例患者出现重大并发症，FTR发生率为5.1%。术前衰弱、糖尿病和术前感染性休克可独立预测FTR。加入术后并发症后，统计区分度更高，主要归因于心肺并发症。这些发现为预测颈椎手术后的不良事件提供了进一步的见解和细节

结论

在这项ACS-NSQIP分析中，19,108例DCM手术患者中有938例出现重大并发症，其中5.1%的患者发生FTR。在这些患者中，衰弱、糖尿病和感染性休克是FTR的独立预测因子，提供了有限的区分度（校正后C统计量0.670）。在logistic回归模型中纳入术前和术后变量后，区分能力显著提高（校正后C统计量0.816），主要归因于

CRediT作者贡献

概念设计：STK，MK。正式分析：STK。初稿撰写：STK，JK。审阅与编辑：全体作者。指导：CAB，BLW，MK。

CRediT作者贡献声明

Sean T. Kelleher：审阅与编辑，初稿撰写，正式分析，概念设计。Jerick Kim：审阅与编辑，初稿撰写。Shubhang Bhalla：审阅与编辑。Austin M. Tang：审阅与编辑。Christian A. Bowers：审阅与编辑，指导。Brandon Lucke-Wold：审阅与编辑，指导。Michael Karsy：审阅与编辑，指导，概念设计。

Sean T. Kelleher | Jerick Kim | Shubhang Bhalla | Austin M. Tang | Christian A. Bowers | Brandon Lucke-Wold | Michael Karsy