预防性腹腔引流置入与肝切除术后短期结局的关联：基于日本全国住院数据库（DPC）的倾向评分重叠加权研究

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Association of Prophylactic Abdominal Drain Placement With Short-Term Postoperative Outcomes After Hepatectomy: A Nationwide Inpatient Database Study in Japan

　　

目的：尽管随机试验不推荐无并发症肝切除术后常规预防性腹腔引流，但该引流在临床实践中仍广泛使用。本研究利用全国住院数据库评估预防性腹腔引流置入与肝切除术后短期结局的关联。方法：研究人员从日本诊断程序组合（DPC）数据库中识别因肝脏肿瘤接受初次肝切除术的患者。根据术中是否置入预防性腹腔引流将患者分为引流组和无引流组。采用倾向评分重叠加权（propensity score overlap weighting）比较住院结局。针对腹腔内感染（intra-abdominal infection）和院内死亡（in-hospital mortality）进行亚组分析。结果：在73 613例符合条件的患者中，62 934例（85.5%）接受了预防性腹腔引流。重叠加权后，引流组与无引流组的腹腔内感染发生率无显著差异（5.1% vs. 5.5%；风险差[RD]，?0.3%；95%置信区间[CI]，?0.8至0.1）。胆漏（bile leakage）、术后输血（postoperative transfusion）、术后引流（postoperative drainage）和住院费用（hospitalization costs）在两组间亦相当。相反，预防性引流置入与较低的院内死亡相关（0.5% vs. 1.0%；RD，?0.6%；95% CI，?0.8至?0.4）。亚组分析显示，该关联在低体重指数（body mass index, BMI）患者以及低或中等手术量医院治疗的患者中更为明显。结论：肝切除术后预防性腹腔引流置入与腹腔内感染发生率降低无关。

肝切除术（hepatectomy/hepatic resection，切除部分肝脏的外科治疗）广泛用于原发性和转移性肿瘤的根治性治疗。尽管手术技术和围术期管理进步改善了肝切除术的短期结局，但器官/腔隙手术部位感染（organ/space surgical site infection, SSI）在肝切除患者中据报道发生率为5.0%，院内死亡率为1.7%。术后并发症不仅增加住院时间和医疗费用，也与恶性肿瘤患者长期生存受损相关。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案强烈建议无胆道重建的肝切除术不常规放置预防性腹腔引流（prophylactic abdominal drain placement，术中预防性放置腹腔引流管）。然而，预防性腹腔引流传统上用于促进胆漏和术后出血的早期发现与处理。Meta分析显示常规引流不降低SSI发生率或死亡率；近期一项大规模随机对照试验报告，引流患者胆漏和Clavien–Dindo分级≥3级并发症发生率显著高于无引流患者，提示不必要的预防性腹腔引流置入可能反而增加术后并发症。尽管反对常规引流的证据不断增加，预防性引流仍在临床实践中广泛使用；对191名全球肝胆外科医生的调查显示，58.6%常规在肝切除术后放置引流。这种证据与临床实践之间的差异提出了具有临床相关性的问题：预防性引流置入与术后结局的关联是否随患者层面和机构层面因素而变化。本研究旨在利用日本全国住院数据库，探讨预防性腹腔引流置入与肝切除术后短期 postoperative 结局的关联，从而为常规临床实践中最佳引流使用提供证据。研究人员开展的是一项回顾性队列研究，数据来源于日本诊断程序组合数据库（Diagnosis Procedure Combination, DPC，全国住院数据库）。研究纳入2014年1月至2022年3月年龄≥18岁、因肝脏肿瘤接受初次肝切除术且无胆道重建的患者，排除手术财政年度数据缺失者；将肝切除术当日接受预防性腹腔引流置入者归为引流组，未置入者归为无引流组。主要终点为术后腹腔内感染发生率，即器官/腔隙SSI，定义为胆漏、腹腔脓肿或胰瘘；次要结局包括院内死亡、胆漏、术后输血、术后通气≥2天、术后引流、术后住院时间和总住院费用。研究采用倾向评分重叠加权（propensity score overlap weighting）比较两组住院结局，并进行BMI、肝切除范围、手术方式和医院手术量亚组分析；采用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）校正医院内聚类进行敏感性分析。研究结论显示，肝切除术后预防性腹腔内引流置入与腹腔内感染发生率降低无关；预防性引流置入的效果可能随患者特征和机构因素而变化，不推荐普遍常规使用；仍需进一步前瞻性研究明确特定患者人群中预防性引流置入的作用。该研究的意义在于基于全国住院数据库提供常规临床实践中引流使用与短期结局关联的证据，提示应关注患者和机构因素对引流效果的影响。

方法概括（不超过250字）：研究人员使用日本DPC全国住院数据库，纳入2014年1月至2022年3月≥18岁因肝脏肿瘤接受初次肝切除术且无胆道重建的患者，排除手术财政年度缺失者；按手术当日是否预防性放置腹腔引流分组。采用倾向评分重叠加权比较住院结局，协变量涵盖年龄、性别、BMI、吸烟史、Barthel指数、Charlson合并症指数、合并症、术前用药与输血、肿瘤类别、肝切除范围、手术方式、麻醉时间、术中输血、医院类型、医院肝切除量和财政年度；按BMI、肝切除范围、手术方式和医院手术量行亚组分析；以GEE校正医院内聚类进行敏感性分析。结局依据ICD-10和日本手术操作代码识别。

结果如下。患者背景特征：共纳入73 613例患者，其中62 934例（85.5%）接受预防性腹腔内引流置入；总体主要肝切除术（major hepatectomy，切除三个或以上Couinaud肝段）比例为19.1%。预防性腹腔内引流在主要肝切除术中占91.6%，在次要肝切除术中占84.1%；在微创肝切除术中占77.5%，在开放肝切除术中占89.8%。引流组主要肝切除术比例高于无引流组（20.5% vs. 11.1%），微创手术比例低于无引流组（31.7% vs. 54.0%）；两组肝疾病患病率无显著差异。重叠加权后，所有协变量均显示良好平衡。重叠加权前后的术后结局：重叠加权后，引流组与无引流组腹腔内感染发生率无显著差异（5.1% vs. 5.5%；风险差[RD]，?0.3%；95%置信区间[CI]，?0.8至0.1）。引流组院内死亡显著低于无引流组（0.5% vs. 1.0%；RD，?0.6%；95% CI，?0.8至?0.4）。胆漏、术后输血、术后通气、术后引流和总住院费用两组无显著差异；预防性引流置入与术后住院时间延长相关（RD，0.3天；95% CI，0.01–0.7）。GEE分析纳入1147家医院的72 071例患者，校正医院内患者结局相关性后，引流置入与腹腔内感染无显著关联（比值比[OR]，0.96；95% CI，0.87–1.06）；引流置入与较低院内死亡相关（OR，0.50；95% CI，0.39–0.63）。腹腔内感染亚组分析：按医院手术量等进行的亚组分析显示，在高手术量医院治疗的患者中，引流组腹腔内感染比例显著低于无引流组；其他亚组类别中两组腹腔内感染发生率无显著差异。院内死亡亚组分析：亚组分析显示，在BMI<18.5 kg/m²和18.5–24.9 kg/m²患者中，引流组死亡率显著低于无引流组；在BMI 25.0–29.9 kg/m²和≥30.0 kg/m²患者中两组无显著差异。按肝切除范围和手术方式分析时，引流组死亡率显著低于无引流组；在低手术量和中等手术量医院治疗的患者中，引流组死亡率显著低于无引流组，而在高手术量医院治疗的患者中两组无显著差异。

讨论部分总结：本研究发现，预防性腹腔引流置入与腹腔内感染发生率降低无关，但与较低的院内死亡显著相关。既往随机对照试验和Meta分析亦观察到预防性引流置入与腹腔内感染或胆漏无显著关联。原文对医院手术量亚组提出可能解释：高手术量医院可能具有更完善的术后管理体系，能够合理解读和利用预防性腹腔引流获得的信息；此外，高手术量中心的外科医生可能根据术中发现和患者风险特征更选择性地决定引流置入。关于引流与较低院内死亡的关系，原文提出一种可能解释：预防性引流本身不预防并发症发生，而是促进术后并发症监测并实现更早期干预；胆漏可进展为腹膜炎或腹腔内脓毒症，部分难治病例可能需要额外手术干预，因此及时准确诊断十分重要。原文还指出，高手术量医院中两组无显著差异，而低和中等手术量医院中引流组死亡率显著较低；一种可能解释是，高手术量医院围术期管理通常较标准化且基线死亡率低，从而限制了引流置入相关的额外生存获益；在低和中等手术量医院，术后监测相关资源和经验差异可能更大，引流置入可能提供额外临床信息，有助于识别严重并发症，从而可能 contribute 至较低院内死亡。但本研究中胆漏、术后引流、输血或术后通气延长在两组间无显著差异；DPC数据库无法确定具体死亡原因；医院手术量可能不能充分反映机构政策、术后管理和救治系统差异；因此研究不能确定引流置入与较低院内死亡的显著关联是否具有临床意义。原文指出，本研究估计主要适用于重叠人群，即根据测量特征两种引流策略均较为合理的人群；该人群对选择性引流这一未解决问题具有临床相关性，但研究结果可能不能推广至引流指征几乎确定的患者，包括高度复杂手术病例。局限性包括：无法获得胆漏严重程度信息；无法确定引流置入原因或个别外科医生决策过程；无引流管理信息如引流持续时间和类型；DPC数据库不含疼痛、不适、延迟活动、美容损害或置管过程中血管或器官损伤信息；用于识别胆漏、腹腔脓肿和其他术后腹腔内感染的DPC代码和算法未逐一与病历验证，诊断信息敏感性因诊断而异，不能排除结局错分尤其是并发症低估；DPC数据库未提供引流置入的确切术中时机，无法确定其与麻醉时间和术中输血的时间关系，残余偏倚可能存在，观察到的死亡关联不应解释为预防性引流的因果效应。

研究结论翻译：总之，肝切除术后预防性腹腔内引流置入与腹腔内感染发生率降低无关。预防性引流置入的效果可能随患者特征和机构因素而变化，不推荐普遍常规使用。需要进一步前瞻性研究以明确预防性引流置入在特定患者人群中的作用。