《Birth: Issues in Perinatal Care》：Staff Experience of Implementing a Safety Bundle for Operative Vaginal Birth: A Mixed Methods Study
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引言
研究人员实施了一项针对手术阴道分娩（operative vaginal birth, OVB）的安全集束化干预（safety bundle），包括常规产时超声（intrapartum ultrasound）评估胎位、结构化团队暂停（team time
引言
研究人员实施了一项针对手术阴道分娩（operative vaginal birth, OVB）的安全集束化干预（safety bundle），包括常规产时超声（intrapartum ultrasound）评估胎位、结构化团队暂停（team time-out）与操作核查表（procedural checklist）、分娩体验调查（birth experience survey）及产后复盘路径（postnatal debrief pathway）。本研究评估产科工作人员实施该集束化干预的体验。
材料与方法
该混合方法研究（mixed-methods study）涉及澳大利亚四家产科医院。向产科工作人员发送调查，采用李克特式（Likert-style）和自由文本问题，收集实施后12个月对该集束化干预的反馈。比较前6个月与后6个月的李克特式回答，并比较产科与助产、高级与初级临床岗位之间的回答。调查数据定量与定性分析结果指导进一步采用半结构化访谈（semi-structured interviews）进行深入定性探究，采用顺序汇聚设计（sequential convergent design）。
结果
共收到117份调查回答，来自产科（n = 27）和助产（n = 90）工作人员，包括高级（n = 55）和初级（n = 62）岗位。在后6个月，工作人员更常报告“总是”或“大多数时候”使用该集束化干预（90% vs. 69%，p = 0.003），报告该集束化干预提高临床评估准确性（85% vs. 69%，p = 0.018）、与产妇的沟通（79% vs. 44%，p = 0.002）、产妇分娩体验（73% vs. 42%，p = 0.003），93%报告安全性改善。产科与助产工作人员之间、初级与高级工作人员之间的回答相似。定性分析识别出安全文化改善，其五个基础主题以缩写CALMER概括：清晰与透明（clarity and transparency）、能动性与赋权（agency and empowerment）、学习与敏捷（learning and agility）、互惠与参与（mutuality and engagement）、资源配置与可行性（resourcing and feasibility）。
结论
产科工作人员认为，实施手术阴道分娩安全集束化干预后安全文化显著改善。
研究背景：手术阴道分娩（operative vaginal birth, OVB）在澳大利亚约占全部分娩的12%，全球发生率约0.5%—16.4%。在第二产程出现母体或胎儿健康顾虑时可考虑OVB；完全扩张剖宫产（fully dilated caesarean section, FDCS）是快速分娩的替代方式，或在OVB失败时需要实施。OVB与FDCS均伴随出血、感染、母儿创伤及对未来妊娠的潜在影响，且手术分娩后心理创伤更常见。国际各产科学院对OVB的考虑因素、前提条件和操作限制有较一致指南，但临床人员在操作中易聚焦技术复杂性并失去情境意识，可能导致超出可接受安全指南的实践，如过度尝试阴道分娩造成母儿显著创伤，或对并发症的预见、识别和处理能力受限。安全核查表已被证明可改善指南依从性、团队沟通和安全文化，并显著降低患者发病率与死亡率；产时超声（intrapartum ultrasound）较单独阴道检查可显著提高胎头位置评估准确性，而阴道检查在20%—40%的评估中不准确。Monash Health多学科工作组开发了针对所有OVB的安全集束化干预（safety bundle），包括常规产时超声评估胎头位置、操作前和操作中分别实施结构化多学科团队暂停（time-out）与操作安全核查表（procedural checklist）、产后分娩体验调查和复盘路径。该集束化干预的实施已另文报告可显著减少不成功OVB、严重新生儿创伤和重症监护入院。本研究旨在评估工作人员实施该集束化干预的体验及其对安全和团队功能的感知影响。
研究人员开展了一项基于实用主义范式的混合方法研究（mixed-methods study），采用顺序汇聚设计（sequential convergent design），在澳大利亚维多利亚州Monash Health的四家产科医院评估产科工作人员体验，并报告实施后安全文化改善。其意义在于补充该安全集束化干预对临床结局影响之外的实施体验证据，识别影响安全文化和团队功能的关键因素。
关键技术方法（不超过250字）：研究采用基于实用主义范式的混合方法顺序汇聚设计，样本队列来源为澳大利亚维多利亚州Monash Health的四家产科医院（一家三级、三家二级；年分娩逾10,000例，OVB约占14%）。调查对象为产科与助产工作人员，按临床经验或培训阶段分为初级和高级；实施后6—18个月收集匿名调查，共117份，含李克特式（Likert-style）与自由文本问题，第二6个月增设患者安全影响问题。随后依据调查结果开展14例半结构化访谈（实施后12—18个月），录音并逐字转录，受访者审核转录。定量采用Pearson χ2或Fisher精确检验，R 4.2.1分析；自由文本和访谈采用Braun and Clarke主题分析法。分娩体验调查改编自Birth Satisfaction Scale—Revised（BSS-R），为10条目患者报告体验测量。
研究结果：调查定量分析显示，第二6个月工作人员更常报告“总是”或“大多数时候”使用集束化干预（90% vs. 69%，p = 0.003），更常报告其改善胎头位置评估准确性（85% vs. 69%，p = 0.018）、与产妇沟通（79% vs. 44%，p = 0.002）和产妇分娩体验（73% vs. 42%，p = 0.003），93%报告改善产妇和新生儿安全。团队沟通改善报告率较高（84%—92%，p = 0.052），至少一个领域改善为89%—98%（p = 0.057）。产科与助产工作人员回答分布无显著差异；初级工作人员更常报告团队沟通改善（97% vs. 78%，p = 0.016）。自由文本调查与半结构化访谈的主题分析形成总体主题“安全文化改善”，并以CALMER概括贡献主题。
3.1 Clarity and Transparency（清晰与透明）：基于自由文本与访谈的主题分析，工作人员认为集束化干预为急诊情境提供清晰期望和结构，团队暂停与核查表形成“暂停与反思”时刻，促进准备、风险评估和安全步骤记忆；临床发现、风险评估、并发症、安全实践指南、升级路径、术语理解和记录透明度提高，并改善与产妇的沟通和参与。
3.2 Agency and Empowerment（能动性与赋权）：主题分析显示，集束化干预通过教育、工具和期望赋权产科人员主动参与操作，使各级人员更有信心和支持去升级关切，促进心理安全及协作沟通，弱化等级制度，并形成团队共同责任。
3.3 Learning and Agility（学习与敏捷）：主题分析表明，集束化干预被视为重要教育工具，尤其利于初级人员学习OVB和遵循安全步骤；产时超声的实时反馈支持临床技能获得与改进；工作人员认可持续学习、反馈和适应的重要性，并认为纳入工作人员和产妇反馈可优化实施。
3.4 Mutuality and Engagement（互惠与参与）：主题分析发现，重申母儿安全结局的共同目标有助于团结团队；不同临床角色和经验水平共同领导开发、实施与评价促进参与和协作；集束化干预将操作从单一术者任务聚焦转为团队方式，改善团队凝聚力；高级人员和领导对变革的接纳及产妇参与是成功因素。
3.5 Resourcing and Feasibility（资源配置与可行性）：主题分析显示，充足资源是成功实施和正向影响的重要方面，包括适用且易获得的超声设备和足够人员完成核查表；团队暂停和核查表以用户友好、可行的方式提高指南可及性，模拟培训资源有助于提高认识和信心。
3.6 Safety Culture（安全文化）：上述主题汇聚为安全文化改善的总体主题。工作人员认为产妇身心安全显著改善，自身心理安全改善并对工作满意度产生正向影响，并希望该安全文化扩展至其他照护领域。
讨论与结论：该研究提供产科工作人员实施多层面OVB安全集束化干预的体验证据，补充了该集束化干预对临床结局和患者体验的既有研究。几乎所有工作人员报告至少一个领域改善，包括胎头位置评估准确性、与医疗团队和产妇沟通、分娩体验和安全，且研究后6个月获益更明显；产科与助产、初级与高级人员回答分布相似，但初级人员更常报告团队沟通改善。定性分析识别出以CALMER概括的安全文化提升因素。工作人员对胎头位置评估准确性和操作安全改善的感知与已发表临床结局一致；产时超声的可及性影响其使用和效果，并提供团队和产妇可见的评估透明度及阴道检查实时反馈。既有研究关注安全核查表对团队合作和沟通的高评价，本研究进一步说明团队暂停和核查表促进清晰与结构、平静、准备和安全指南意识；清晰分配常规任务和角色支持关键步骤落实，初级产科人员用核查表支持学习，助产人员增强对操作和角色的理解及支持、升级和告知产妇的能力。共享知识和清晰升级路径赋权所有工作人员参与决策，扁平化等级并分担心理负荷和责任；使用表单结构沿升级路径沟通可依赖方案内容并避免批评同事之感。所有利益相关者参与和互惠对开发、实施和评价至关重要，包括共同目标、成功度量、共同领导及产妇和支持者参与；成功实施依赖团队成员在初始采纳阶段的开放和适应。工作人员认为集束化干预促进产妇和支持者参与决策、理解临床情境并获得更平静的分娩体验；同期平行混合方法研究从产妇角度识别准备与期望、沟通与照护、赋权与控制、疲惫与疼痛、家庭单元分离、身心安全六个主题，与工作人员主题在清晰沟通、准备与共享知识、参与和赋权决策、身心安全促进方面高度重叠。局限性包括研究限于一个健康网络内的四家教学医院，外推性受限；自愿调查和访谈存在选择偏倚；助产人员代表性高于产科人员但与其员工数量比例相符，初级与高级回答分布较均衡；工作人员报告的对产妇分娩体验的正向影响未直接从产妇视角评估，产妇体验已另文报告；研究结果对未来安全集束化干预开发和实施的可转移性可考虑，可能更适用于涉及多学科团队的高 acuity 情境，如产时急诊照护。
研究结论翻译：工作人员认为，在实施手术阴道分娩安全集束化干预后，工作场所安全文化显著改善。缩写CALMER描述了促成该安全文化改善的集束化干预关键因素，包括清晰（Clarity）、能动性（Agency）、学习（Learning）、互惠（Mutuality）、参与（Engagement）和资源配置（Resourcing）。
