门诊同日双侧输尿管软镜碎石术与单侧输尿管软镜碎石术的安全性、疗效和可行性：一项多中心队列研究

《BJUI Compass》：Ambulatory bilateral same-session vs. unilateral ureteroscopy: A multicentre cohort study

　　

目的：评估在标准化临床方案下，门诊同日双侧输尿管软镜碎石术（ambulatory bilateral same-session retrograde intrarenal surgery, BSS-RIRS）相较于单侧输尿管软镜碎石术（unilateral retrograde intrarenal surgery, RIRS）的安全性、疗效和可行性。患者与方法：研究人员开展了一项回顾性多中心队列研究，纳入2024年1月1日至12月31日期间接受门诊BSS-RIRS或单侧RIRS的202例成年患者。所有纳入患者均具有完整围手术期数据及术后4–6周非增强CT（non-contrast computed tomography, NCCT）影像。其中95例接受BSS-RIRS，107例接受单侧RIRS。分析人口学、临床和手术变量。评估无结石状态（定义为残留碎片≤4 mm）和并发症发生率（30天内）。采用多变量logistic回归校正潜在混杂因素。结果：BSS-RIRS患者手术时间显著长于单侧组（106.9 vs. 87.3分钟，p<0.001），且更可能使用铥激光（thulium laser）（73.4% vs. 54.2%，p=0.003）。BSS-RIRS组术前支架置入明显较少（39% vs. 65.4%，p<0.001）。尽管存在这些差异，早期并发症发生率仍较低且组间统计学相似（2.1% vs. 3.7%，p=0.49），校正回归分析显示BSS-RIRS早期并发症率可能非劣（比值比，odds ratio, OR=0.36，p=0.209）。总体无结石率相当（85.3% vs. 82.3%，p=0.56）。回归分析中，双侧RIRS显示无结石状态比值比增加，但无统计学支持（校正OR=1.62，95%置信区间，confidence interval, CI：0.64–4.10，p=0.309）。双侧组Grade A无结石状态（0 mm残留）显著较低（72.8% vs. 93.2%，p<0.001）。结论：门诊BSS-RIRS是管理双侧肾结石的安全有效方法，在总体无结石率和并发症特征方面与单侧RIRS相当。此外，在适当选择病例中，其提供手术效率和潜在成本效益。需进一步研究优化患者选择标准并验证长期结局。

研究背景与问题：泌尿系结石（urolithiasis）是全球重要健康问题，复发率高，初始发作后10年内接近50%。其病理生理涉及遗传、代谢和环境因素，促结石物质与结晶抑制物失衡促进结石成核和生长。肾结石治疗从保守到手术，取决于结石大小、位置、症状和患者因素。微创技术尤其是逆行肾内手术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）因高效和安全性良好而被广泛采用，软性输尿管镜和激光碎石系统进步推动其发展。传统上单侧RIRS是单侧结石标准，但双侧肾结石最佳管理仍有争议；分期内镜与同日双侧RIRS（bilateral same-session RIRS, BSS-RIRS）各有考虑。BSS-RIRS可能减少累计手术时间、成本和恢复期，但围手术期安全性和疗效比较研究设计及终点异质性明显；门诊（同日出院）标准化方案下BSS-RIRS安全性和可行性数据有限，故开展本研究。研究人员开展回顾性多中心队列研究，纳入2024年1月1日至12月31日三家医院202例成人，95例BSS-RIRS、107例单侧RIRS，评估安全、疗效和可行性。结论为门诊BSS-RIRS在适当选择患者中安全有效，总体无结石率和并发症与单侧RIRS相当，并提供手术效率和潜在成本效益；意义是为双侧结石门诊同日手术决策提供当代证据，需进一步优化选择并验证长期结局。

方法概括：研究为回顾性多中心队列，样本来自2024年1月至12月三家医院接受RIRS的成人队列（初始BSS-RIRS 150例、单侧RIRS 900例；按完整围手术期资料及术后4–6周NCCT等标准纳入95例与107例）。比较人口学、临床和手术变量，评估30天早期并发症及基于NCCT的临床无意义残留碎片（clinically insignificant residual fragments, CIRFs）分级（Grade A 0 mm、Grade B <2 mm、Grade C 2–4 mm，>4 mm为有临床意义）。采用Mann–Whitney U检验、卡方或Fisher精确检验及多变量logistic回归校正混杂因素；门诊出院按术后观察≥3小时及同日出院校准。

4.1 研究人群与人口学特征：通过队列基线比较，两组年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）、合并症和手术至出院时间无显著差异；中位年龄37 vs. 40岁（p=0.079），BMI 26.67 vs. 26.35 kg/m²（p=0.90），合并症39.4% vs. 38.3%（p=0.88），手术至出院中位6小时（p=0.64）。

4.2 临床与手术结局比较：通过手术变量比较，BSS-RIRS手术时间更长（105 vs. 80分钟，p<0.001），铥激光使用更多（73.4% vs. 54.2%，p=0.003），popcorn碎石技术更多（47.2% vs. 27.6%，p=0.005），术前支架置入更少（39% vs. 65.4%，p<0.001）；单侧组钬激光使用更多（21.3% vs. 43.9%，p=0.003），结石碎裂有非显著趋势（40.7% vs. 27.6%，p=0.057）。二次手术需求结果部分报告双侧6.4%、单侧8.4%（p=0.61，原文文字表述顺序与结果数值存在不一致），同日出院率无显著差异（95.8% vs. 95.3%，p=0.87）。

4.3 结石指标与影像特征：通过影像学结石指标比较，双侧组右侧和左侧结石体积中位分别为650和830 mm³，单侧组为1040.15 mm³（右侧 vs. 单侧p<0.001；左侧 vs. 单侧p=0.006）；Hounsfield单位（Hounsfield Units, HU）中位右侧950、左侧1000，单侧1100（p=0.027和p=0.036）；单发/多发结石比例和扩张比例无显著差异。

4.4 安全性与疗效结局：通过安全性和疗效比较，早期并发症在结果部分为4.2% vs. 8.4%（p=0.22），CIRFs为85.3% vs. 82.3%（p=0.56）；Grade A为72.8% vs. 93.2%（p<0.001），Grade B为7.4% vs. 0.0%，Grade C为19.8% vs. 6.8%；>4 mm残留为14.7% vs. 17.7%（p=0.56）。摘要报告早期并发症2.1% vs. 3.7%（p=0.49），与结果部分报告数值存在差异。

4.5 手术类型与疗效安全的多变量分析：通过校正logistic回归，早期并发症调整OR=0.36（95% CI：0.07–1.78，p=0.209），无结石状态调整OR=1.62（95% CI：0.64–4.10，p=0.309）；置信区间跨1，统计精度不足，不能作确定性结论。

讨论总结：讨论指出，随着软性输尿管镜技术进步，RIRS已超出传统结石大小指南，尤其在高容量中心较经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）和冲击波碎石（shockwave lithotripsy, SWL）显示住院短、并发症少和可接受清除率等优势。BSS-RIRS受到关注，文献CIRF率约73%–90.5%，并发症多为Clavien-Dindo分级≤2。本队列早期并发症无显著差异，双侧组2例（2.1%）发热性尿路感染（febrile urinary tract infection, febrile UTI），单侧组0例（p=0.13）；校正后双侧RIRS早期不良事件OR低64%，但CI宽，不能确定非劣。与Lepine et al.的meta分析一致，即特定亚组如老年人再治疗和并发症较高，但总体CIRF相当；方法差异如CT分层、严格排除感染或解剖复杂病例及门诊方案可能解释较低并发症。Grade A较低可能与单侧组术前支架更多有关；FLEXOR研究显示有无预置支架总体CIRF无显著差异，而Yuen et al. (2025)显示预置支架降低入路失败（RR≈0.44）、缩短手术并提高无结石结局，Ansari et al. (2025)报告预置支架完全清除率更高（85.3% vs. 64.7%，p=0.007）。门诊BSS-RIRS中位手术至出院6小时，与Castellani et al.报告14%中心同日出院一致；其他研究支持安全，Danilovic et al.发现双肾结局相当，Castellani et al.和Corrales et al.安全性良好，但脓毒症率11.1%提示需严格选择。Alkan et al.和Huang et al.提示结石负荷<2–2.5 cm者CIRF较高；单次双侧干预可降低医院资源使用15%–30%。局限包括回顾性设计、样本量有限、机构方案差异、单侧组缺乏刚性结石负荷标准、男性为主及仅分析30天早期并发症。研究结论翻译：门诊同日双侧输尿管软镜碎石术（BSS-RIRS）在适当选择患者中显示与单侧RIRS相当的安全性和有效性。尽管双侧组Grade A无结石结局比例较低，两组总体无结石率（≤4 mm残留）和并发症率相似。双侧路径提供手术效率和潜在成本优势而不损害临床结局。术前支架置入和总结石负荷可能影响成功，需进一步前瞻性研究优化选择标准。