颅内血管壁MRI对青年成人缺血性卒中病因分型的诊断影响：一项前瞻性两中心研究

《European Journal of Neurology》：Diagnostic Impact of Intracranial Vessel Wall MRI on Ischemic Stroke Etiology in Young Adults

背景：颅内血管壁成像（intracranial vessel wall imaging, VWI）可显示动脉壁病理改变，并可能改善缺血性卒中的病因分类，但现有证据主要基于回顾性研究。研究人员旨在前瞻性评估VWI在青年卒中患者中的诊断影响。方法：在这项两中心研究中，连续纳入年龄18–59岁、急性缺血性卒中位于大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）或前脉络丛动脉（anterior choroidal artery, AChA）供血区的患者，在卒中发病2周内接受增强VWI。在纳入VWI结果前后，分别使用急性卒中治疗ORG 10172试验（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST）分类和卒中病因分类（Causative Classification of Stroke, CCS）评估卒中病因。分析病因分类变化及诊断变化的预测因素。结果：共纳入69例患者（中位年龄53岁，72%男性）。纳入VWI结果后，根据TOAST有9/69（13%）患者病因分类发生变化，根据CCS有10/69（14%）患者发生变化。对于TOAST分类，大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis, LAA）比例从17%增至28%，隐源性卒中从22%降至14%。在调整年龄和性别后，基线隐源性卒中与VWI后病因重分类相关（OR 7.8，95% CI：1.2–49.7；p = 0.029）。结论：VWI常识别出管腔影像不明显的颅内粥样硬化斑块，导致病因重分类主要转向LAA。这些发现提示VWI在青年卒中病因评估中具有增量诊断价值，尤其在隐源性病例中。有必要开展更大型前瞻性研究以确定其在常规诊断流程中的作用。

研究背景与目的：缺血性卒中具有高度异质性，病因判断直接关系到二级预防和预后。尽管进行综合诊断评估，约四分之一缺血性卒中仍归为隐源性卒中（cryptogenic stroke），青年成人中比例更高且病因谱更广。CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）和MR血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）主要显示管腔，难以直接评估血管壁及非狭窄性或早期病变。颅内血管壁成像（intracranial vessel wall imaging, VWI）可直接评估动脉壁并刻画疾病特异性特征；既往研究提示VWI可改变卒中病因分类，但多为回顾性、选择性队列，可能形成选择偏倚，且尚未纳入青年卒中的常规诊断。为此，研究人员在两中心前瞻性评估VWI对青年卒中病因分类的影响，并识别与额外诊断价值相关的患者特征。

研究设计与关键技术方法（≤250字）：本研究为Estonian Young Stroke Registry子研究，连续纳入NEMC和TUH年龄18–59岁、DWI（弥散加权成像）显示MCA（大脑中动脉）或AChA（前脉络丛动脉）供血区急性缺血性卒中患者，2023—2026年，TUH因MRI更换于2025年5—11月暂停招募。发病2周内行增强VWI（颅内血管壁成像；中位6天，四分位距（IQR）5–8天），3 T多序列协议含TOF（时间飞跃法血管成像）、增强前后T1加权黑血（BB）、T2加权和CEMRA（对比增强MR血管成像）。两名神经放射学家盲法评估VWI；两名卒中神经学家在纳入VWI前后以TOAST（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment）和CCS（Causative Classification of Stroke）分类，分歧共识解决；统计采用R 4.5.1、Wilcoxon秩和检验、Fisher精确检验、Cohen κ和logistic回归。

研究结果：3.1 研究人群（Study Population）：筛查93例，最终纳入69例（NEMC 41例、TUH 28例）；排除原因包括拒绝知情同意10例、超出VWI时间窗7例、病情危重或严重神经功能缺损4例、VWI不完整或运动伪影3例。中位年龄53岁（IQR 47–55），男性50例（72%），基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分中位3分（IQR 1–6）；当前吸烟51%、高血压51%、血脂异常78%，体重指数（body mass index, BMI）中位28 kg/m²（IQR 24–32）；静脉溶栓33%，机械取栓17%。该结果说明前瞻连续青年卒中队列可行且血管危险因素负担较高。

3.2 基线病因分类（Baseline Etiologic Classification）：两名神经学家独立评估并共识后，基线TOAST分类为心源性栓塞（cardioembolism, CE）33%、隐源性卒中22%、大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis, LAA）17%、小血管闭塞（small vessel occlusion, SVO）17%、其他明确病因10%；基线TOAST观察者间一致性为κ=0.79（95% CI：0.68–0.90，p<0.001）。VWI发现与卒中病因一致的血管壁异常21/69（30%），最常见为颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease, ICAD）14/69（20%）；VWI判读一致性κ=0.74（95% CI：0.59–0.88，p<0.001），放射学诊断信心高者58/69（84%）；接受取栓者中7/12（58%）见操作相关血管壁改变。结果表明基线分类一致性较好，VWI可识别部分病因相关壁异常。

3.3 VWI对病因分类的影响（Impact of VWI on Etiologic Classification）：共识复核后，VWI使TOAST分类改变9/69（13%）：隐源性→LAA 5例、隐源性→其他明确病因1例、CE→LAA 1例、CE→隐源性1例、SVO→LAA 1例。年龄≤50岁者重分类3/29（10%），排除机械取栓者后重分类9/57（16%）。LAA比例由17%升至28%，隐源性卒中由22%降至14%。基线隐源性者重分类6/15（40%），CE 2/23（9%），SVO 1/12（8%），基线LAA和其他明确病因均无重分类（0/12、0/7）。纳入VWI后TOAST一致性升至κ=0.83（95% CI：0.73–0.93，p<0.001）。CCS重分类10/69（14%）。该分析说明VWI导致的重分类主要转向LAA，且在隐源性卒中中最常见。

3.4 VWI后TOAST重分类的预测因素（Predictors of TOAST Reclassification After VWI）：logistic回归显示，基线隐源性卒中与VWI后TOAST重分类相关，未调整比值比（odds ratio, OR）7.0（95%置信区间（confidence interval, CI）：1.2–41.5；p=0.032），调整年龄和性别后OR 7.8（95% CI：1.2–49.7；p=0.029），但置信区间较宽。探索性比较中，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）与TOAST分类改变呈名义相关（未校正p=0.029；Hodges–Lehmann估计2.00，95% CI：0.38–3.65；分析排除2例合并细菌感染者）。该分析提示基线隐源性状态与重分类相关，CRP信号需在更大型研究中验证。

讨论部分总结：本研究主要发现VWI使13%患者TOAST病因重分类，低于既往回顾性研究报告的最高55%，可能与前瞻连续纳入、无论怀疑病因或管腔表现均行VWI有关，提示常规实践中的诊断影响可能低于既往估计。若基线诊断已明确（如LAA、SVO、CE或其他明确病因），VWI额外价值较小；CTA≥50%狭窄并未预测重分类，提示无显著管腔狭窄时VWI仍可能提供信息，与病理学显示晚期粥样硬化可无高度狭窄及前瞻青年队列中约半数血管壁病变无相应MRA异常相符。隐源性卒中最常发生重分类（40%），具有临床相关性，因青年卒中机制不确定是主要挑战；重分类主要转向LAA，既往证据多来自东亚队列，本研究提示欧洲青年人群亦可能适用。ICAD全球常见，欧洲症状性ICAD患病估计异质，VWI等更敏感技术可能提高识别。当前共识未将隐源性卒中列为VWI常规适应证，但本研究提示其可能是额外适用场景。CRP与重分类仅名义相关，可能偶然；取栓相关壁改变超过半数但未驱动重分类。优势为前瞻连续、发病后短期成像、两中心及高观察者一致性；局限包括缺乏血管壁病理金标准、斑块识别不必然证明因果、样本量小和重分类例数少、年龄上限59岁、观察者偏倚、多MRI系统/协议空间分辨率差异，以及未评估二级预防管理或临床结局变化。

研究结论翻译：在这项前瞻性研究中，VWI导致青年卒中患者出现相当比例的病因重分类，表明其可能为病因评估提供增量诊断价值。研究结果提示，VWI在隐源性卒中亚组可能尤其具有信息价值，因为卒中机制的不确定性仍是主要临床挑战。需要更大型前瞻性研究证实这些发现，并确定VWI是否应常规用于所有青年隐源性卒中患者，还是选择性地用于具有额外高风险特征的患者。